การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม

แบ่งปันข้อมูลทางวิชาการ แนวเวชปฏิบัติ หนังสือน่าสนใจ PCT conference สรุปการประชุมต่าง ๆ

การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม

โพสต์โดย Peetudtuu » อังคาร 07 ก.พ. 2017 8:09 am

การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม
Primary Survey กระบวนการนี้เป็นการประเมินหาภาวะ Life threatening condition เเละให้การรักษาอย่างทันท่วงที โดย มีขั้นตอนในการประเมินผู้ป่วยตามหลักการของ ABCDE
A : Airway maintenance and Cervical spine protection การประเมิน airway เป็นสิ่งเเรกที่ควรทำในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง Neck injury เเละ maxillofacial injury อาการเเสดงที่บ่งว่าผู้ป่วยน่าจะมีปัญหา airway compromise ได้เเก่ change in voice / sore throat,stridor(airway obstruction),tachypnea,agitation,abnormal breathing pattern,decrease level of consciousness,decrease oxygen saturation ส่วนปัญหาเรื่องของ cervical spine injury ควรระวังในผู้ป่วยที่มีปัญหา altered level of consciousness เเละผู้ป่วยที่มี blunt injury above the clavicle การให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง airway นี้ต้องคอยระวังไม่ให้เกิด hyperextensionหรือ excessive movementของ cervical spine มากเกินไปซึ่งอาจมีผลทำให้เกิด spinal cord injury ได้ จึงมีความ จำเป็นที่กระบวนการนี้ต้องมีบุคลากรทางเเพทย์อย่างน้อย 2คนในการดูเเลผู้ป่วยโดยใช้หลักของ " Manual in line stabliztion "
โดยเเนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหา airway compromiseประกอบไปด้วย
• ผู้ป่วยทุกรายที่มีปัญหา airway compromise ควรได้รับการรักษาโดยให้ Oxygen supplement โดยให้ High flow oxygen (oxygen mask with bag 10L/min)
• Airway maintenance techniqueเป็นการopen airway ของผู้ป่วยเพื่อนนำสิ่งเเปลกปลอม,เลือด หรือเศษอาหารที่อาจมีอุดตันทางเดินหายใจของผู้ป่วย โดยใช้ Chin-Lift Maneuver หรือ JawThrust Maneuver
B : Breathing and Ventilation การที่ผู้ป่วยจะมี adequate ventilation ได้นั้น นอกจากจะต้องมี airway patency ที่ดีเเล้วยังต้องมี adequate gas exchange ของ Oxygen และ carbon dioxide ซึ่งต้องมี adequate function ของ Lung,Cheat wall เเละ Diaphragm ซึ่งจะทำให้กระบวนการventilation เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม ในขั้นตอนนี้จะเป็นการหา Emergency life threatening codition ที่มีผลทำให้เกิด Inadequate ventilation ได้เเก่ Tension Pneumothorax เกิดจากการที่มีลมรั่วในช่องปอดจากการฉีกขาดของเนื้อปอด เเละมีลักษณะ เป็น “ One -way valve ” ผลที่ตามมาทำให้มีการ collapse ของเนื้อปอด เเละ กดเบียด mediastinum ไปฝั่งตรง ข้าม ผู้ป่วยจะมีอาการเเสดงคือ chest pain ,tachypnea,air hunger,tracheal deviation,unilateral absence of breath sound,hypotension,neck vein distension การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้needle Thoracocentesis ทันที โดยใช้เข็ม NO.16-18 เจาะที่บริเวณ second intercostal spaceตำเเหน่ง mid-claicular line เพื่อทำให้เป็น simple pneumothorax เเละใส่ Intercostal chest tube ต่อไป
C : Circulation and Hemorrhagic control การเสียเลือดปริมาณมากมักเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตใน ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุการประเมินความรุนเเรงของการเสียเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะดูจาก level of consciousness,skin color,pulse โดยผู้ป่วยที่มีปัญหา Hemorhagic shock จะมีระดับความรู้สึกตัวที่ลดลง มี ลักษณะผิวหนังที่ขาวซีดเเละเย็น เเละคลำได้ชีพจรเบาลงเเละเต้นเร็ว โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการ shock เมื่อเสีย เลือด30-40% ของ blood volume
การรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือการให้ Warm intravenous fluid resuscitation กลุ่ม Ringer's lactate หรือ Ringer 's acetate ผ่านทางเข็ม NO.16-18 ปริมาณ 2 ลิตร หรือ 20 cc/Kg (ในเด็ก) ภายในเวลา 15 นาที กรณีที่ไม่สามารถเปิดเส้นเพื่อให้ intravenous fluid resuscitatioได้ ให้พิจารณา venesection ที่ Great saphenous vein บริเวณข้อเท้า หรือ ให้ Fluid ผ่านทาง Intraosseous ของกระดูก tibia ในเด็กอายุไม่เกิน 6ปี
สาเหตุอื่นของ shock ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ Cardiogenic shock : สาเหตุมักเกิดจาก cardiac tampoande ซึ่งเกิดได้จากทั้ง blunt เเละ penetrating chest injury ทำให้มีเลือดออกจากหัวใจ เเละ great vesselเข้ามาใน pericardial sac ซึ่งจะทำให้ cardiac output ลดลงเเละหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้ตามปกติ อาการที่เป็น Classic symptom ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ Muffle heart sound,engorged neck vein,Hypotension ( Beck's triad),Kussmaul 's sign (increase venous pressure during spontaneous inspiration) การวินิจฉัยทำโดยใช้ Focus assess sonographic in trauma patient (FAST) ซึ่งจะเห็น fluid ในpericardial sac การรักษาโดย pericacardiocentesis เพื่อลดอาการของ 9 cardiac tmponade เเละน าผู้ป่วยไปผ่าตัดเพื่อซ่อมเเซมจุดเลือดออกจากหัวใจ เเละ Great vessel ต่อไป
บาดเจ็บที่ศีรษะ ( Head Injury )
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงที่เข้ามากระทบต่อศีรษะและร่างกายแล้วก่อให้เกิดความบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ และ สมอง กับเส้นประสาทสมอง (Head injury mean complex mechanical loading to the head and / or the body that cause the injuries to the scalp and skull and brain and cranial nerve)
การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ (severity of head injury)
แนะนำให้ใช้คะแนนของ Glasgow Coma Scale (GCS) เป็นหลักในการแบ่งความรุนแรง ดังต่อไปนี้
1. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) GCS = 13-15
2. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12
3. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) GCS < 8
สำหรับรายละเอียดวิธีการคิดคะแนน GCS ดูจาก Appendix I
แนวทางการเลือกตรวจวิเคราะห์ (Investigation) ที่เหมาะสม
เพื่อให้แพทย์ผู้ดูแลรักษาได้เลือกวิธีการ investigation ที่เหมาะสม ไม่มากเกินความจำเป็น ขณะเดียวกันก็ไม่ละเลยจนอาจเกิดผลเสียแก่ผู้ป่วย มีข้อควรพิจารณาสำหรับการเลือกตรวจแต่ละชนิดดังนี้
การตรวจทางรังสีวิทยา (radiological evaluation)
ที่สำคัญได้แก่ การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ (skull X-ray) มีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้
• Loss of consciousness or amnesia at any time

• Abnormal neurological symptoms and signs

• Suspected penetrating injury

• Suspected skull fracture

• Evidence of basilar skull fractures
ในรายที่พิจารณาว่าจะส่งตรวจด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) แล้ว อาจไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
การตรวจสมองด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (computerized tomography (CT) scan)
การตรวจมีประโยชน์มาก แต่ก็มีค่าใช้จ่ายสูง ดังนั้นให้เลือกตรวจในรายต่อไปนี้ คือ
• All moderate and severe head injury
• Mild head injury with herniation syndrome
• During observation CT is indicated or repeated in the following conditions
o Deterioration of consciousness (GCS ลดลง 2 หรือมากกว่า)
o Development of pupillary asymmetry or hemiparesis

o Cushing response (ความดันโลหิตสูงขึ้น แต่ชีพจรเต้นช้าลง)

o Worsening neurological sign and symptom
นอกจากนั้น ยังแนะนำให้เลือกใช้วิธีตรวจนี้ในรายที่มี
• Depressed skull fracture
• Focal neurological deficit
• Penetrating cranial injury
• Evidence or basilar skull fracture
การตรวจด้วยคลื่นสะท้อนในสนามแม่เหล็ก MRI (Magnetic resonance imaging) ของสมอง
เนื่องจากการตรวจวิธีนี้ ต้องใช้เวลาในการตรวจนาน และอาจมีผลต่อเครื่องช่วยชีวิตต่างๆ ที่ใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเฉียบพลันขณะทำการตรวจ ดังนั้น จึงไม่มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเฉียบพลัน แต่จะมีประโยชน์ในบางกรณีที่การตรวจด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ไม่สามารถบ่งบอกพยาธิสภาพได้ในขณะที่ผู้ป่วยมีสภาพไม่ดี
การถ่ายภาพรังสีของกระดูกสันหลังส่วนคอ (Radiographic cervical spine evaluation) มีข้อบ่งชี้ในรายต่อไปนี้
1. มีอาการปวดคอ หลังได้รับบาดเจ็บ
2. Posterior cervical spine tenderness
3. Limitation of active movement of neck
4. มีอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บต่อไขสันหลังและเส้นประสาทสันหลัง (spinal cord or nerve roots injury)
5. ในรายที่ความรู้สึกตัวไม่ดีเพียงพอ ที่จะสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอได้ แต่มีลักษณะการบาดเจ็บหรือมีพยาธิสภาพที่สงสัยว่าอาจมีบาดเจ็บ
วิธีการถ่ายภาพรังสีของกระดูกสันหลัง C-Spine ให้ถ่ายในท่า cross table lateral view with arms traction ส่วนการถ่ายภาพท่าอื่น ๆ เลือกทำเป็นราย ๆ ในรายที่สงสัยพยาธิสภาพในบางตำแหน่ง
แนวทางในการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บต่อศีรษะ การดูแลรักษาในห้องฉุกเฉิน ประกอบด้วย
1. การดูแลระบบทางเดินหายใจ (Airway and respiratory support) ผู้ป่วยที่มี GCS < 8 ทุกรายต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจ (intubated and assisted ventilation)
2. การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension- systolic blood pressure < 90 mmHg) ต้องหลีกเลี่ยงภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia และแก้ไขภาวะดังกล่าวถ้าเกิดขึ้นอย่างทันที
3. ภาวะบาดเจ็บร่วมอื่น ๆ ที่อาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต เช่น tension pneumothorax, cardiac temponade, hypovolemic shock ต้องพยายามวินิจฉัยให้ได้ และให้การรักษาอย่างทันท่วงที
4. การตรวจประเมินทางประสาทวิทยา (neurological evaluation) โดยเฉพาะการตรวจว่ามีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งต้องรีบหาสาเหตุและแก้ไข
5. ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกราย ต้องทำ neck immobilization ไว้จนกว่าจะตรวจสอบดูแล้วว่าไม่มีภาวะบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ เพราะอาจเกิดอันตรายถึงแก่อัมพาตหรือเสียชีวิตได้ ถ้าไม่ระมัดระวัง
เกณฑ์สำหรับการรับเป็นผู้ป่วยในหรือสังเกตอาการในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ (Criteria for admission or observation in head injury)
การรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะเข้าเป็นผู้ป่วยในหรือสังเกตอาการให้ใช้เกณฑ์ต่อไปนี้คือ
• ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลางและระดับรุนแรงทุกราย
• ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อยแต่มีอาการและอาการแสดงหรือสิ่งต่างๆ ดังต่อไปนี้
o ปรากฏอาการแสดงของ focal neurological deficit
o มีอาการชักหลังได้รับบาดเจ็บ (post traumatic seizure)
o มีกะโหลกศีรษะแตกร้าว (skull fractures) หรือมีบาดแผลชนิดที่ทะลุเข้าสู่สมอง (intracranial penetrating wounds)
o ความรู้สึกตัวไม่ดีเต็มที่เหมือนปกติ (not fully alert) หรือในรายที่มึนเมาจากการเสพสุราหรือเครื่องดื่มมึนเมาหรือยาที่มีผลต่อความรู้สึกตัว หรือในเด็กซึ่งไม่สามารถประเมินภาวะความรู้สึกตัวได้ดีเต็มที่เหมือนผู้ใหญ่
o มีการแตกหักของฐานกะโหลกศีรษะ (basal skull fractures) และ / หรือ มีการรั่วของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (cerebrospinal fluid CSF leak or fistula)
o มีการหมดสติไปนานกว่า 10 นาที
o ผู้ป่วยที่ขาดผู้เฝ้าดูแลสังเกตอาการหลังได้รับบาดเจ็บต่อที่บ้านได้ หรือ ถ้าให้กลับบ้านแล้วไม่สามารถกลับมาโรงพยาบาลได้สะดวกเมื่อถึงคราวจำเป็น กรณีดังกล่าวก็แนะนำให้รับตัวไว้
o อาการหรืออาการแสดงอื่นๆ ซึ่งอาจจะบ่งชี้ถึงการที่มีความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง หรือ สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วมด้วย
ในผู้ป่วยที่ได้รับการอนุญาตจากแพทย์ ให้กลับบ้านได้ ต้องให้คำอธิบายพร้อมทั้งใบแนะนำสังเกตอาการ และข้อควรปฏิบัติจากทางโรงพยาบาล ( คำแนะนำดูได้จาก Appendix 2)
ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาโดยการผ่าตัด (Indications for surgical treatment)
1. Clinical syndromes of herniation with and without CT scan show corresponding mass effect
2. Moderate and severe head injury with CT scan show significant mass effect * ( ดูรายละเอียดใน appendix 3)
3. Clinical syndromes of increase intracranial pressure with CT scan show significance mass effect

4. Compound depressed skull fracture

5. Penetrating cranial injury

6. Close depressed skull fracture * (appendix 4)

7. Optic nerve compression * (appendix 5)

8. Post traumatic hydrocephalus

9. Persistent CSF rhinorrhea and otorrhea (over 2 weeks)
การส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อ (Refer and Transfer)
1. ควรให้การรักษาเบื้องต้นก่อนส่งมาโรงพยาบาล (Pre-hospital care) ซึ่งจะช่วยให้การขนส่งผู้ป่วยเป็นไปอย่างรวดเร็วและปลอดภัย
o มีการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่กู้ภัยหรือเจ้าหน้าที่พยาบาล ณ จุดเกิดเหตุให้มีความรู้ความสามารถ
o เจ้าหน้าที่ควรต้องมีความสามารถในการดูแลสิ่งต่อไปนี้คือ
 ดูแลทางเดินหายใจ Airway ไม่ให้ติดขัด
 ให้ผู้ป่วยได้รับอ็อกซิเจนอย่างเพียงพอ
 ให้น้ำเกลือในระยะเริ่มต้น
 Stabilization กระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนหลัง
 Identifying and stabilizing extracranial injury
 ประเมินภาวะความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเมื่อแรกพบ และการเปลี่ยนแปลง
2. การลำเลียงผู้ป่วยจากจุดเกิดเหตุไปยังโรงพยาบาล
o ทำการติดต่อล่วงหน้ากับโรงพยาบาลที่จะรับส่งต่อรวมทั้งการเตรียมบุคลากร
o Patient stabilized and monitored
o Appropriate equipment
o Appropriate medical personnel
3. การส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลหนึ่งไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาต่อเนื่อง ตลอดจนถึงขีดความสามารถในการตรวจวิเคราะห์และผ่าตัดรักษา ทำเช่นเดียวกันคือ แก้ไขสภาพทั่วไปของผู้ป่วย พร้อมทั้งบันทึกความรู้สึกตัว การตรวจระบบประสาท ที่ตรวจพบในขณะรับผู้ป่วย และการเปลี่ยนแปลง
การดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะในระยะพักฟื้น อาศัยหลักของเวชศาสตร์ฟื้นฟู ซึ่งประกอบด้วย
1. เวชศาสตร์ฟื้นฟูในโรงพยาบาล
o เวชศาสตร์ฟื้นฟู เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อน (ในระบบประสาท และในอวัยวะอื่น) จากผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ อาทิ เช่น การทำเวชศาสตร์ฟื้นฟูของปอด เพื่อรักษาหรือป้องกันปอดบวม เป็นต้น
o เวชศาสตร์ฟื้นฟู เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพและจิตใจ ให้สามารถกลับไปสู่การทำงานหรือดำเนินชีวิตในสังคม
2. เวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังจากออกจากโรงพยาบาล (outpatient) ทั้งนี้ เรื่องของระยะเวลา และความจำเป็นต้องอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ โดยต้องเป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด
ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในระยะหลัง ภายหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ
• Skull defect: Rationale cerebral protection and appearance indications for cranioplasty
1. Defect from growing skull fracture
2. Larger than 4 cm in diameter or any size in the frontal region
3. Age over 3 years
4. No evidence of infection more than 6 months after compound wound
5. Post craniectomy syndrome
6. Post traumatic syndrome (Appendix 6)
 Headache
 Psychological and somatic complaint
 Cognitive impairment
 Cranial nerve symptoms and signs
• Seizure and abnormal movement (Appendix 7)
o Sequelae after head injury that need surgical treatment
o Subdural and epidural collections such as chronic subdural hematoma etc.
o C-C fistula, traumatic AV fistula and aneurysm
o CSF fistula
o cranial deformities
o hydrocephalus
o post traumatic intracranial infection such as brain abcess etc.

การนำมาใช้ที่เป็นรูปธรรมที่จะนำมาใช้ในหน่วยงาน
สามารถนำความรู้ที่ได้มาพัฒนาเรื่องการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมได้
Peetudtuu
 
โพสต์: 150
ลงทะเบียนเมื่อ: พุธ 02 ก.ค. 2014 6:50 pm

ย้อนกลับไปยัง วิชาการ

ผู้ใช้งานขณะนี้

กำลังดูบอร์ดนี้: ไม่มีสมาชิกใหม่ และ บุคคลทั่วไป 2 ท่าน