การพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในการจัดการผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว และห

แบ่งปันข้อมูลทางวิชาการ แนวเวชปฏิบัติ หนังสือน่าสนใจ PCT conference สรุปการประชุมต่าง ๆ

การพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในการจัดการผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว และห

โพสต์โดย jitty » เสาร์ 10 มิ.ย. 2017 10:55 am

การพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในการจัดการผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว และหัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว
(Heart failure & arrial fibrillation)
Heart Failure
คำจำกัดความ HF เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างการทำงานของหัวใจ ไม่ใช่โรค
I.แบ่งตามการทำงานของหัวใจห้องซ้าย
II.แบ่งตามอาการแสดง และความรุนแรงของโรค
III.แบ่งตามระยะเวลาและการดำเนินไปของภาวะหัวใจล้มเหลว
DESCRIPTIVE TERMS IN HEART FAILURE
New York Heart Association functional (NYHA) แบ่งได้ 4 Class
Class I ไม่รุนแรง ไม่มี Activity ใช้ชีวิตได้ตามปกติ
Class II slight limitation of physical activity มีอาการ พักแล้วดีขึ้น
Class III ทำกิจกรรมเล็กน้อยแล้วมีอาการเหนื่อย
Class IV อยู่เฉยๆก็มีอาการเหนื่อย
** NYHA ≠ Ventricular function
การวินิจฉัยและการรักษา ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว
คำจำกัดความ AF , AFL
-Atrial fibrillatation (AF) : Supraventricular tachycardia ที่มีการกระตุ้นของหัวใจห้องบน แบบกระจัดกระจาย ไม่เป็นระเบียบ มีผลทำให้การบีบตัวของหัวใจด้านบนเสียไป โดยมี P wave หลายรูปแบบ
-Atrial Flutter (AFL) : Supraventricular tachycardia ที่มีการกระตุ้นของหัวใจห้องบนแบบเป็นระเบียบ มีผลทำให้การบีบตัวของหัวใจด้านบนเสียไป โดยมี P wave รูปแบบเดียว
อาการวิทยา และ การวินิจฉัยจาก EKG
1.ไม่มีอาการ , palpitation , syncope , dyspnea , functional class change , stroke
2.pulse totally irregular
3.Varies S 1 intensity
4.EKG showed P wave มีลักษณะไม่ชัดเจน ไม่สม่ำเสมอ ใน Lead I และ Lead II และส่วนใหญ่ PR interval ไม่สม่ำเสมอ
**เป้าหมาย ทำยังไงก็ได้ ให้ผู้ป่วยกลับมาเป็น Sinus Rhythm ให้ไวที่สุด **
TAKE HOME MASSAGE
1.คัดกรอง EKG ในผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะที่มีประวัติ Stroke
2.ต้องมีหลักฐานของ AF ก่อนการรักษา
3.ต้องมีการประเมินผู้ป่วยทำ Echo ประเมินโรคร่วมทางด้าน
Cardiovascular : HTN , CHF , VHD ,IHD
Non Cardiovascular : Thyroid , Anemia
4.ต้องให้ความรู้กับผู้ป่วย คนรอบข้าง ญาติ เจ้านาย
5.แนะนำการปรับเปลี่ยนชีวิตให้เข้ากับ AF : การกินยา การดื่ม การพักผ่อน
6.รักษาโรคร่วมที่มี เช่น ควบคุมความดัน ควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลว แก้ไข โรคลิ้นหัวใจ เมื่อมีข้อบ่งชี้
7.ใช้ยาละลายลิ่มเลือดในคนไข้ AF ทุกคน ตามข้อบ่งชี้ และปัจจัยเสี่ยงเรื่องเลือดออก CHA2DS2-VASc,
HAS-BLED score
8.ให้ยาละลายลิ่มเลือดใน atrial flutter เหมือน AF และส่งไป isthmus ablation ในคนไข้ที่มีอาการ
9.ลดปัจจัยเสี่ยงเรื่องเลือดออก เช่น การใช้ยา NSAIDs , antiplatelet , alcohol , vitamin K supplement
10.ตรวจ ventricular rate ในคนไข้ AF ( Aim < 110 bpm at rest )
11.ประเมิน AF-related symptom ในคนไข้ทุกรายด้วย EHRA SCORE เพื่อเป็นแนวทางประกอบการรักษา
12.เลือกยา ควบคุม AF ตามข้อบ่งชี้ และส่งต่อ เพื่อ surgical or catheter ablation เมื่อล้มเหลวจากการใช้ยา
13.ไม่แนะนำ การส่งตรวจ genetic ถ้าไม่ได้สงสัย
14.ไม่ใช้ antiplatelet เพื่อป้องกัน stroke
15.ไม่หยุดยาละลายลิ่มเลือด โดยเฉพาะกลุ่มความเสี่ยงสูงและต้องทำงานเป็นทีมให้มีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษาร่วมกัน
16.ไม่ใช้การควบคุมจังหวะ (Rhythm control)ในคนไข้ที่ไม่มีอาการ รวมถึง permanent AF
17.ห้าม cardioversion , catheter ablation ในคนไข้ AF ที่ยังไม่ได้รับการประเมินลิ่มเลือดในห้องหัวใจด้วย TEE
18.หมั่นติดตามขวนขวายหาความรู้เพิ่มเติมเพื่อช่วยในการดูแลผู้ป่วย
19.ทีมงานในการดูแลผู้ป่วยต้องมีแนวทางไปในทิศทางเดียวกัน
การจัดการยาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวและหัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว
การจัดการยาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว
เป้าหมายการรักษา
*การป้องกัน
-รักษาและควบคุมโรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยง หรือสาเหตุของการทำงานผิดปกติของหัวใจ อันจะนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว
-ป้องกันและชะลอการเสื่อม ของการทำงานของหัวใจ
*ลดอาการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และปรับปรุงคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น
*ลดอัตราการตาย
ยาหลักที่ใช้ในการรักษา
• Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) (….pril )
• Beta blockers (…lol )
• Mineralocoricoid Receptor Antagonist (MRA) (spironolactone)
Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) (….pril )
-ลดปริมาณเลือดเข้าสู่หัวใจ (preload)โดยทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำและเกิด anti-aldosterone effects
-ลดแรงต้านการบีบตัวของหัวใจ (afterload)โดยทำให้เส้นเลือดใหญ่ขยายตัว ทำให้ cardiac outputเพิ่มขึ้น
-ยับยั้ง angiotensin II ทำให้การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติคลดลง
-ยับยั้งภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต
-ยับยั้งการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของหัวใจ
-เริ่มให้ในขนาดต่ำ แล้วค่อยๆปรับยาเพิ่มขึ้นจนถึง target dose
-Monitor BP , Scr E’lyte ,K+ อย่างใกล้ชิด 1-2 wk หลังปรับยาเพิ่มทุกครั้ง
-NSAIDs ลดผลดีและเพิ่มผลข้างเคียงของ ACE-I
-ผู้ป่วยควรมีความเข้าใจว่ายาตัวนี้เป็นยาหลักในการรักษา และจะได้รับประโยชน์ในระยะยาวจากการรับประทานยานี้ ช่วยลดการทำงานของหัวใจ
-อาจมีภาวะหน้ามืดขณะลุกยืนได้
-ผู้ป่วยต้องมาตรวจเลือดตามนัดทุกครั้ง เนื่องจากอาจทำให้ไตทำงานลดลงได้
-ขนาดยามักมีการเปลี่ยนแปลง เพราะต้องมีการเพิ่มขนาดยา ต้องตรวจสอบให้ดีว่ามีการเปลี่ยนแปลงยาหรือไม่
-อาการข้างเคียงต่างๆ ที่พบบ่อย : ไอ (ไอจากยา)
ปัญหาที่อาจเกิดจากการใช้ยากลุ่ม ACE-I และแนวทางป้องกัน/แก้ไข
• การทำงานของไตลดลง
• Hypotension
• ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูงขึ้น
• ทำให้ไอ
Beta blockers (…lol )
-ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตดีขึ้น
-ค่าการทำงานของหัวใจดีขึ้น
-โครงสร้างหัวใจกลับคืนสู่ภาวะใกล้เคียงปกติ
-เพิ่มความทนต่อการออกกำลังกาย
-ลด Readmission
-ลด Mortality Rate
-เริ่มใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่แล้ว
-เริ่มให้ในขนาดต่ำ แล้วค่อยๆปรับยาเพิ่มขึ้น จนถึง target dose
-การใช้ยากลุ่มนี้ในช่วง 2 wk แรก ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการเหยื่อยมากขึ้นเมื่อออกแรง
-เห็นผลชัดหลังให้ยา 3-6 เดือน
-monitoring parameters : HR 55-65 bpm
-ผู้ป่วยควรมีความเข้าใจว่ายาตัวนี้เป็นยาหลัก ทำให้หัวใจไม่ต้องทำงานหนัก
-ในช่วง 1-2 wk แรกหลังเพิ่มขนาดยาอาจรู้สึกอ่อนเพลีย เหนื่อยมากขึ้นเล็กน้อย แต่ในระยะยาวจะมีผลดีต่อหัวใจ
-หากเหนื่อยมากแม้ขณะนั่งพัก หรือเหนื่อยมากจนนอนราบไม่ได้ หน้ามืดเป็นลม ให้ลดยากลับไปเป็นขนาดเดิม หากไม่แน่ใจให้ปรึกษาแพทย์ และ ไม่ควรหยุดยาเอง
ปัญหาที่อาจเกิดจากการใช้ยากลุ่ม BB และแนวทางป้องกัน/แก้ไข
• อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวกำเริบ
• น้ำและเกลือคั่ง
• อัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่าปกติ ลดหรือหยุดยาอื่นที่ทำให้หัวใจเต้นช้า
• ภาวะความดันต่ำโดยไม่มีอาการ ไม่มีความจำเป็นต้องหยุดยา
ภาวะความดันต่ำโดยมีอาการ
-BP ต่ำ : vasodilator and /or BB หรือให้กินคนละเวลา
-BP ต่ำ และ shock sp6f BB และใช้ยากระตุ้นหัวใจ
Mineralocoricoid Receptor Antagonist (MRA) (spironolactone)
-ไม่ได้หวังผลด้านขับปัสสาวะ แต่ต้องการผลด้านรักษาหัวใจเป็นหลัก จึงไม่ต้องปรับตามน้ำหนัก หรือ อาการบวม ไม่ควรบอกผู้ป่วยว่าเป็นยาขับปัสสาวะ เพราะผู้ป่วยอาจปรับขนาดยาเอง
-ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ผลของ spironolactone ในขนาดต่ำ ไม่ได้มาจากฤทธิ์ในการขับปัสสาวะแต่มาจากการลดการกระตุ้นนิวโรฮอร์โมน
-ถ้าเพิ่ม spironolactone อาจมีการเพิ่มขึ้นของ serum potassium และควรหลีกเลี่ยงผักและผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง
-ผู้ป่วยชายบางรายอาจมีภาวะคัดตึงหน้าอก (Gynecomastia) ประมาณ 10 %
**นอกจากการรักษาผู้ป่วยโดยการใช้ยาแล้ว การรักษาโดยไม่ใช้ยาก็มีความสำคัญมากต่อผลลัพธ์ในการักษา ความรู้ความเข้าใจต่อโรคและการใช้ยาของผู้ป่วย รวมถึงการปฎิบัติตัวอย่างถูกต้องจะช่วยให้บรรลุวัตถุประสงค์ในการรักษาได้ในที่สุด**

การจัดการยาในภาวะผู้ป่วยหัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว
Definition
-Paroxysmal AF : AF ที่กลับมาเป็น SR ภายใน 7 วันหลังจากเริ่มเป็น โดยอาจหายเองหรือจากการรักษา
-Persistent AF : AF ที่เป็นต่อเนื่องนานกว่า 7 วัน
-Long standing persistent AF :AF ที่เป็นต่อเนื่องนานกว่า 12 เดือน
-Permanent AF : AF ที่แพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจร่วมกันว่าจะหยุดการรักษาเพื่อทำให้ AF กลับเป็น SR
หลักการทั่วไปในการรักษา AF
• Rate control การควบคุมการเต้นของหัวใจ
• Rhythm control
• Prevention of thromboembolism
Rate control การควบคุมการเต้นของหัวใจ
-มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการตอบสนองของ ventricular ที่เร็วมากกว่าปกติ ทำให้หัวใจไม่เต้นเร็วมากจนเกินไป
Rhythm control
-ปัจจุบัน การรักษา AF จะรักษาด้วย Rate control เป็นหลัก การรักษาด้วย Rhythm control จะพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ยังมีอาการมาจาก AF แม้จะใช้การรักษาด้วย Rate control แล้ว
Long-term antiarrhythmic drug therapy
-Amiodarone
-Drodenarone
-Flecainide
-Proprafenone
Prevention of thromboembolism
Non-Valvular AF
ใช้ CHA2DS2-VASc score ประเมิน stroke risk
Anticoagulant
Oral Anticoagulant (OAC)
- Warfarin
ออกฤทธิ์เป็น Vitamin K antagonist
ติดตามผลของยาจาก INR
การตอบสนองต่อยาของผู้ป่วยแต่ละรายแตกต่างกัน
ต้องใช้เวลา 7-10 วัน จึงจะเห็นผลของยา
วิธีรับประทานยายุ่งยาก เนื่องจากการปรับขนาด
Novel oral Anticoagulant (NOACs)
-ประสิทธิภาพเทียบเท่าหรือสูงกว่า Warfarin โดยโอกาสเกิดเลือดออกในสมองน้อยกว่า
-ออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็ว
-ถ้าลืมกินไม่กี่มื้อ stroke risk จะสูงกว่า เมื่อเทียบกับ Warfarin
-ไม่ต้องเจาะเลือดเพื่อ monitor บ่อยๆ
-ราคาแพง
-ต้องระวังการใช้ในผู้ป่วย ที่มี renal impairment
-ยังไม่สามารถใช้ในผู้ป่วยบาง indication
--ข้อจำกัดเรื่อง antidote


โภชนาการในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว และหัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว
ผลกระทบด้านโภชนาในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
• Cardiac cachexia เกิดจากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ หรือมีการสูญเสียสารอาหารไปกับปัสสาวะ หรือ อุจจาระ
• Malaborption and metabolic dysfunction ความผิดปกติของการดูดซึม หรือการนำสารอาหารไปใช้ หรือขบวนการเผาผลาญที่ผิดปกติ
สรุปการบริโภคอาหารป้องกันการเกิดโรคหัวใจ
1. รับประทานปลาทะเล สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
2. รับประทานถั่วเมล็ดแห้ง สัปดาห์ละ 3-4 ครั้ง
3. รับประทานผักในตระกูลหัวทุกวัน เช่น ผักคะน้า ดอกกะหล่ำ แขนงผัก
4. ลดเค็ม เบเกอรี เครื่องปรุงรส
5. รับประทานผักที่มีสีสันต่างๆ และ ผลไม้ ให้หลากหลายทุกวัน
6. รับประทาน ผลิตภัณฑ์และธัญพืชไม่ขัดสีทุกวัน เช่น ข้าวซ้อมมือ
7. ใช้ไขมันที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันมะกอก น้ำมันดอกทานตะวัน น้ำมันรำข้าว
8. รับประทานผลิตภัณฑ์นมพร่องมันเนย แทนนมไขมันเต็ม
9. ควบคุมปริมาณอาหาร
10. ควบคุมปริมาณโคเลสเตอรอล
11. รับประทานกระเทียมสดวันละ ½-1 หัว เป็นส่วนหนึ่งของอาหารในชีวิตประจำวัน

Nursing care of patients with HF & AF
1.ลดอาการ เช่น บวม ปอดบวมน้ำ
2.ลดอัตราตาย ความพิการ และการกลับเข้า รพ.ซ้ำ
3.ป้องกันหรือควบคุมไม่ให้โรคเป็นมากขึ้น
Take Home Massages
• ควรซักประวัติประเมินหา Volume and perfusion
ปัญหาการพยาบาลที่สำคัญคือ การแลกเปลี่ยนก๊าซ น้ำเกิน Low CO ความทนกิจกรรม
พยาบาล ต้อง
1. ประเมิน V/S ,Hemodynamic volume ทั้งจากตรวจร่างกาย ,UO , lab , perfusion
2. ลด volume จำกัดน้ำ จำกัด NA+ ให้ยา
3. เพิ่ม pumping ด้วยยา
4. ประเมิน & ส่งเสริม perfusion
5. จัดกิจกรรมให้เหมาะสมกับความอดทนของผู้ป่วย
• เพิ่มการจัดการตนเองของผู้ป่วยที่บ้าน ทั้งความรู้ และการปฏิบัติ
• ให้การพยาบาลโรคร่วม
• Palliative care
การตรวจติดตามค่าความแข็งตัวของเลือด
1. ตรวจ INR หลังจากเริ่มได้ยา 2 หรือ 3 วัน
2. ตรวจ INR ซ้ำภายใน 1 สัปดาห์ ภายหลังมีการปรับขนาดยาทุกครั้ง
3. ตรวจ INR อยู่ในช่วงเป้าหมาย อย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อยทุกๆ 4 สัปดาห์
4. ตรวจ INR ไม่คงที่อยู่เป็นประจำ ตรวจซ้ำอย่างน้อย ทุกๆ 2 สัปดาห์
ข้อควรปฏิบัติ
-หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก
-ลด ละ เลิก เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
-ระมัดระวังการลื่นล้ม โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
-หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง
-หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม
-แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานยาวอร์ฟาริน
อาหารเสริมที่ควรระวัง
-อาหารที่รบกวนการทำงานของเกร็ดเลือด Vitamin E , fish oil
-เพิ่มฤทธิ์ยา วอร์ฟาริน
-ต้านฤทธิ์ยา วอร์ฟาริน
หัวข้อการสอนผู้ป่วย
• ทำไมต้องรับยาวอร์ฟาริน
• ความสำคัญของการรับประทานยาอย่างถูกต้อง
• ข้อปฏิบัติหากลืมรับประทานยา
• ชนิดอาหารที่มี vitamin K สูง และผลที่มีต่อค่า INR
• อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่าย และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
• การติดต่อกรณีฉุกเฉิน
jitty
 
โพสต์: 4
ลงทะเบียนเมื่อ: พฤหัสฯ. 20 ส.ค. 2015 9:56 pm

ย้อนกลับไปยัง วิชาการ

ผู้ใช้งานขณะนี้

กำลังดูบอร์ดนี้: ไม่มีสมาชิกใหม่ และ บุคคลทั่วไป 2 ท่าน