การอบรมแกนนำพยาบาลโรคไข้เลือดออก รุ่นที่ 4

สรุปหัวข้อความรู้จากการประชุม/อบรม

การอบรมแกนนำพยาบาลโรคไข้เลือดออก รุ่นที่ 4

โพสต์โดย yuphin theamrumg » พฤหัสฯ. 23 มิ.ย. 2016 5:33 pm

สรุปความรู้การอบรมแกนนำพยาบาลโรคไข้เลือดออก รุ่นที่ 4
เรื่อง การอบรมแกนนำพยาบาล ผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก รุ่นที่ ๔

ชื่อ นางชุติมา เห็มภูมิ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
นางมลทิรา วงศกำภู ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ


ว/ด/ป วันที่ ๖ - ๑o มิถุนายน ๒๕๕๙ ณ. ห้องประชุมชั้น ๑๑ อาคารสถาบันสุขภาพเด็ก สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี
เชื้อไวรัสเดงกีแพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งได้โดยมียุงลายเป็นพาหะของโรคที่สำคัญ ถึงแม้จะมียุงลายหลายชนิดที่สามารถแพร่ เชื้อได้ แต่ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes aegypti ซึ่งเป็นยุงที่อยู่ใกล้ชิดคนมาก (highly anthro¬pophilic) โดยยุงลายตัวเมียจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระแสเลือด (ในช่วงที่มีไข้สูง) เข้าไป เชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง (external incubation period ประมาณ 8-10 วัน) โดยไวรัสเดงกีจะเข้าไปสู่กระเพาะ และเข้าไปเพิ่มจำนวนในเซลล์ผนังของกระเพาะ หลังจากนั้นจะเข้าสู่ต่อมน้ำลายเตรียมพร้อมที่จะปล่อยเชื้อไวรัสเดงกีให้กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมียซึ่งอยู่ได้นาน 30-45 วัน คนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันนับว่าเป็น amplifying host ที่สำคัญของไวรัสเดงกี การแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ถ้ามียุงและคน ที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่หนาแน่น
อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี
หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันได้ ตั้งแต่ มีอาการคล้ายไข้เดงกี ไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงช็อกและถึงเสียชีวิตได้
โรคไข้เลือดออกเดงกีมีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้
1. ไข้สูงลอย 2–7 วัน
2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง
3. มีตับโต กดเจ็บ
4. มีภาวการณ์ไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก
การดำเนินโรคของไข้เลือดออกเดงกี
แบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ ระยะไข้ ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว
1. ระยะไข้ (Febrile phase)
ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซึ่ง บางรายอาจมีอาการชักเกิดขึ้นโดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 18 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้ แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซึ่งช่วยใน การวินิจฉัยแยกโรคจากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายใจได้ เด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา
ในระยะไข้ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย คือ เบื่ออาหาร อาเจียน บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่ง ในระยะแรกจะปวดโดยทั่วๆ ไป และอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะที่มีตับโต
ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2–7 วัน ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้ 4-5 วัน ร้อยละ 2 จะมีไข้ 2 วันโดยมีอาการช็อกเร็วที่สุดคือ วันที่ 3 ของโรค ร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน และบางรายไข้อาจเป็นแบบ biphasic อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้
อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าหลอดเลือดเปราะ แตกง่าย การทำtest ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2–3 วันแรกของโรคร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือด ออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือดซึ่งมักจะเป็นสีดำ(melena) อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่จะพบร่วมกับภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน
ส่วนใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณวันที่ 3–4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ ตับจะนุ่มและกดเจ็บ
2. ระยะวิกฤต/ช็อก (Critical phase หรือ Leakage phase)
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะประมาณ 24–48 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวการณ์ไหลเวียนล้มเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยัง ช่องปอด/ช่องท้องมาก เกิด hypovolemic shock ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้น อยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค (ถ้ามีไข้ 2 วัน) หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค (ถ้ามีไข้ 7 วัน) ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ตรวจพบ pulse pressure แคบเท่ากับหรือน้อยกว่า 20 มม. ปรอท (ค่าปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยมีความดัน diastolic เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผู้ป่วยไข้เลือดออก เดงกีที่อยู่ในภาวะช็อกส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจบ่นกระหายน้ำบางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่ภาวะช็อก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัยโรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acute abdomen) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการ เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง รอบปากเขียว ผิวสีม่วงๆ ตัวเย็นชืด จับชีพจรและ/หรือวัดความดัน ไม่ได้ (profound shock) ภาวะรู้สติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิตภายใน 12–24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาช็อก อย่างทันท่วงทีและถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound shock ส่วนใหญ่จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
ในรายที่ไม่รุนแรง เมื่อไข้ลดลง ผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของชีพจรและความดันโลหิตซึ่งเป็น ผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือด เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไป แต่รั่วไม่มากจึงไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษาในช่วงระยะสั้นๆ จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว


ระหว่างการเกิดภาวะช็อกจะพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ 2 ประการ คือ
1. มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolumic shock มีข้อบ่งชี้ดังนี้
● ระดับ Hct เพิ่มขึ้นทันทีก่อนเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ในระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา/ระยะช็อก
● มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง การวัด pleural effusion index พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรค
● ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา
● Central venous pressure ต่ำ
● มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ IV fluid (crystalloid) และสาร colloid ชดเชย
2. ระดับ peripheral resistance เพิ่มขึ้น เห็นได้จากระดับ pulse pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สูงขึ้น เช่น 100/90, 110/100, 100/100 มม.ปรอท ในระยะที่มีการช็อก นอกจากนี้ยังมีการศึกษาทาง hemodynamic ที่สนับสนุนว่ามี peripheral resistance เพิ่มขึ้น
3. ระยะฟื้นตัว (Recovery or convalescent phase)
ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็วในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ profound shock ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ ระยะ irreversible จะฟื้นตัวอย่างรวดเร็วเมื่อการรั่วของพลาสมาหยุด Hct จะลงมาคงที่ และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันโลหิตปกติ มี pulse pressure กว้าง จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น (diuresis) ผู้ป่วยจะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวนี้จะใช้เวลาประมาณ 2–3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ถึงแม้จะยังตรวจ พบน้ำในช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia) อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะคือ มีวงกลมเล็ก ๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดง ซึ่งพบในผู้ป่วยไข้เดงกีได้เช่นเดียวกัน ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มี ภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7–10 วัน
ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกี
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดพออกเดงกีทุกราย ต้องมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา (มี Hct เพิ่มขึ้น > 20% หรือ มี pleural effusion หรือมี ascites) มีเกล็ดเลือด < 100,000 เซลล์ / ลบ.มม.
ความรุนแรงของโรคแบ่งได้เป็น 4 ระดับ
Grade I มีการตรวจพบ tourniquet test ให้ผลบวก และ/หรือ easy bruising
Grade II มีภาวะเลือดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดาหรืออาเจียน ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/สีดำ
Grade III ผู้ป่วยช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว pulse pressure แคบ หรือ ความดันโลหิตต่ำ หรือ มีตัวเย็น เหงื่อออก กระสับกระส่าย
Grade IV ผู้ป่วยช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้
** หมายเหตุ
- ไข้เลือดออกเดงกี Grade I และ Grade II แตกต่างจากไข้เดงกีและโรคอื่นๆ ตรงที่มีการรั่วของพลาสมาร่วมกับจำนวนเกล็ดเลือดที่มีค่าน้อยกว่า/เท่ากับ 100,000 ตัว / ลบ.มม. (< 100x109 /L)
คำแนะนำอาการที่เป็นสัญญาณอันตรายแก่ผู้ปกครอง
เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่าระยะวิกฤติ/ช็อก จะตรงกับวันที่ไข้ลง หรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อกจะมี ความรู้สติดี สามารถพูดจาโต้ตอบได้ จนดูเหมือนผู้ป่วยมีแต่ความอ่อนเพลียเท่านั้น ให้รีบ นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการ อย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้
● ไข้ลง และอาการไม่ดีขึ้น
● เลือดออกผิดปกติ
● อาเจียนมาก/ปวดท้องมาก
● กระหายน้ำตลอดเวลา
● ซึม ไม่ดื่มน้ำ
● มีอาการช็อก หรือ impending shock คือ มือเท้าเย็น, กระสับกระส่าย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก, ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย, ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง, ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ เอะอะโวยวาย
ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
● อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรืออาเจียนมาก
● เลือดออกมาก
● WBC ≤ 5,000 เซลล์/ลบ.มม.+lymphocytosis + platelet ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม. และผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ อาเจียนมาก (ผู้ป่วยบางรายที่มี WBC มากกว่า 5,000 เซลล์/ลบ.มม. และมี platelet สูงกว่า 100,000 เล็กน้อย ควรได้รับการพิจารณารับไว้สังเกตอาการเช่นกัน)
● platelet < 100,000 เซลล์/ลบ.มม. และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20%
▪ ค่าเฉลี่ย Hct ของประชากรอายุต่างๆ
- อายุ < 1 ปี = 30-35%
- อายุ > 1-10 ปี = 35-40%
- อายุ > 10 ปี = 38-42%
- ผู้ใหญ่ ผู้หญิง = 38-42%
- ผู้ใหญ่ ผู้ชาย = 42-48%
● ไข้ลงและอาการเลวลง หรืออาการไม่ดีขึ้น มีอาการอ่อนเพลียมาก
● อาเจียนมากหรือปวดท้องมาก
● มีอาการช็อกหรือ impending shock
▪ ไข้ลงและชีพจรเร็วผิดปกติ
▪ Capillary refill > 2 วินาที▪ ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย
▪ Pulse pressure ≤ 20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70 mmHg.
▪ Hypotension หรือ postural hypotension
▪ ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชั่วโมง
● มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เช่น ซึม หรือเอะอะโวยวาย หรือพูดจาหยาบคาย (ต้องนึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการทาง สมองร่วมด้วย)
● ผู้ปกครองกังวลมาก หรือไม่สามารถติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดได้ หรือบ้านอยู่ไกล
การคัดกรองผู้ป่วยในขณะที่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก
ในขณะที่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก จะมีจำนวนผู้ป่วยที่มีไข้มารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลจำนวนมาก จนเกินจำนวนแพทย์/พยาบาลที่มีอยู่ในภาวะปกติ ต้องมีการคัดกรองและแยกผู้ป่วยที่น่าจะมีอาการหนักให้แพทย์และพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญ/ ประสบการณ์มากกว่าได้ดูผู้ป่วย โดยใช้เกณฑ์ต่อไปนี้
1) ไข้ > 3 วัน
2) มี luekopenia และ/หรือ Thrombocytopenia
3) มี warning signs โดยผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต้องได้รับการดูแลโดยผู้ที่มีประสบการณ์เร็วกว่าผู้ป่วยที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง
yuphin theamrumg
 
โพสต์: 66
ลงทะเบียนเมื่อ: พุธ 09 ก.ค. 2014 2:46 am

ย้อนกลับไปยัง สรุปงานประชุม

ผู้ใช้งานขณะนี้

กำลังดูบอร์ดนี้: ไม่มีสมาชิกใหม่ และ บุคคลทั่วไป 1 ท่าน

cron