สรุปการประชุมอบรม เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี/

สรุปหัวข้อความรู้จากการประชุม/อบรม

สรุปการประชุมอบรม เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี/

โพสต์โดย budtree » พุธ 17 ต.ค. 2018 9:47 pm

สรุปการประชุมอบรม
เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ครั้งที่ 17
ระหว่างวันที่ 12 – 14 กันยายน 2561 โรงแรมแมนดาริน สามย่าน กรุงเทพมหานคร
ภญ.บุตรี กิจจะอรพิน
เป้าหมายการรักษาผู้ป่วย HIV คือ ลดปริมาณไวรัสให้ได้มากที่สุดและนานที่สุด ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานได้มากขึ้น ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและลดการแพร่กระจายเชื้อ การศึกษาพบว่า การเริ่มยา ART ในผู้ป่วยที่มีค่า CD4 > 350 มีประโยชน์ เริ่มยาเร็วเสียชีวิตช้าลง ในอนาคตยาชนิดเม็ดรวม กินวันละ 1 เม็ดจะถูกผลิตมาใช้มากขึ้น ยารูปแบบที่มีประสิทธิภาพสูง ยาในรูปแบบฉีด/แผ่นแปะผิวหนังเดือนละครั้ง ยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะเป้าหมายมากขึ้นเพื่อลดอาการข้างเคียง และสูตรยาที่ใช้ในเด็กเพิ่มขึ้น
ในปัจจุบันยังมีข้อถกเถียงถึงระบบการให้ยา ART ว่า ควรให้แบบ sameday (เริ่มยา ART ในวันที่ทราบผลตรวจ HIV +) แบบ rapid (เริ่มยา ART ภายใน 7 วันที่ทราบผลตรวจ HIV +) หรือแบบ standard ดีกว่ากัน(เริ่มยา ART หลังทราบผลตรวจ CD4และ LAB base) การเริ่มยาแบบ sameday ในอดีตพบปัญหาคนไข้หยุดรักษาเนื่องจากอาการข้างเคียงจากยาต้านไวรัส แต่ปัจจุบันยา ART รุ่นใหม่ๆ มีอาการไม่พึงประสงค์น้อยและวิธีบริหารยาง่าย มียาในรูปแบบเม็ดรวม กินวันละ 1 เม็ด โรงพยาบาลที่มีความพร้อมของทีมแพทย์ พยาบาลให้คำปรึกษา ห้อง LAB และมีการสำรองยาเพียงพอ อาจเริ่มใช้ระบบ sameday ได้ หากไม่สามารถทำได้ อาจเลือกแบบ rapid คือเริ่มยาเร็วที่สุดไม่เกิน 1 สัปดาห์ ทั้งนี้ก่อนเริ่มยาต้องคัดกรองให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ เพราะ IRIS ยังเป็นปัญหาที่สำคัญ อีกทั้งข้อมูลปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากมี first CD4 <200
ก่อนเริ่มยา ART ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ LAB base และคัดกรองโรคร่วมเบาหวาน ความดัน การทำงานของไต เพื่อพิจารณาเลือกยา ART ที่เหมาะสม และควรได้รับการตรวจเฝ้าระวังภาวะเสี่ยงในกลุ่มที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย (เบาหวาน ความดัน ไต โรคหัวใจ อ้วนลงพุง สูบบุหรี่) ทุก 6-12 เดือน ยาสูตรแรกที่แนะนำ คือ 3TC/TDF/EFV ในผู้ป่วย naiiv ที่มี CD4 >350 และผู้ป่วยที่ได้รับยา ART แล้วไม่เคยมีประวัติดื้อยาที่มีปริมาณไวรัส <500,000 coppy/ml อาจเลือกใช้ยา RPV แทน EFV เนื่องจากมีอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่าและการใช้ยาในระยะยาวปัญหาเรื่องไขมันในเลือดน้อยกว่า
คนไข้มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ได้แก่ TB ยา rifampicin จะมี DI กับยากลุ่ม PI ยา EFV จะเป็นยาตัวแรกที่ใช้ร่วมกับกลุ่ม NRTI 2 รายการ
ยากลุ่ม PI เป็น CYP450 3A4 inh การใช้ยาอื่นๆร่วมด้วย จะต้องตรวจสอบ DI เสมอ เช่น Viagra กินร่วมกันทำให้ระดับยา Viagra สูงขึ้น เกิดความดันโลหิตต่ำได้ หรือการใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin จะยับยั้งการทำลายยากลุ่ม statin ทำให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้น ดังนั้นการใช้ยา PI ร่วมกับยากลุ่ม statin ต้องเริ่ม statin ในขนาดต่ำๆหรือครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ
ผู้ป่วยเอดส์มีความเสี่ยงที่จะเกิด cardiovascular disease , renal disease , osteoporosis และมะเร็ง สูงกว่าคนที่ไม่เป็นโรคเอดส์ โดยมีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 3 ด้าน คือ 1.ตัวผู้ป่วย พฤติกรรมเสี่ยง การสูบบุหรี่ การมีโรคร่วม เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือด 2. ภูมิคุ้มกันร่างกายต่ำ และ 3.อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ART ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดไม่ควรใช้ยา ABC
ยา ART มีผลเพิ่มไขมันในเส้นเลือด โดยเฉพาะยากลุ่ม PI ยาที่มีผลเพิ่มไขมันในเลือด LPV/r > IDV/r > ATV/r >EFV >ddI >d4T > NVP > AZT > RVP > TDF เมื่อพบผู้ป่วยมีภาวะไขมันในเลือดสูงมีทางเลือกสองทาง คือ 1.เปลี่ยนมาใช้ ART ที่มีผลต่อไขมันน้อย เช่น เปลี่ยนจาก LPV/r หรือ EFV มาใช้ RVP แทน (ต้องไม่มีประวัติดื้อยาและปริมาณไวรัส <500,000 coppy/ml) หรือ 2.เพิ่มยากลุ่ม statin เข้าไป ผู้ป่วยที่ได้รับยา LPV/r การเพิ่มยา atorvastatin เข้าไปดีกว่าเปลี่ยนมาใช้ ATV/r
ความล้มเหลวในการใช้ยา การเกิดการดื้อยาจะพบในยากลุ่ม NRTI > NNRTI >PI > integrase inhibitor อาจอธิบายได้ด้วย genetic barrier to resistance คือ จำนวนตำแหน่งที่ต้องเกิดการกลายพันธุ์จึงจะเกิดการดื้อยา ซึ่งยากลุ่ม PI และ integrase inhibitor มีจำนวน genetic barrier to resistance สูง คือไวรัสต้องมีการกลายพันธุ์หลายตำแหน่งจึงจะดื้อยา ดังนั้นจึงมีการใช้ยา dual therpy ( PI 1 ตัว+NNRTI 1 ตัว)
โครงการ PrePEP คือ การให้ยา ART ในกลุ่มเสี่ยงที่ยังไม่เป็นเอดส์ จากการเก็บข้อมูลพบว่า หลังเริ่มโครงการมีการรายงานโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์ ได้แก่ ซิฟิลิส หนองใน มากขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มชายรักชาย ซึ่งอาจเกิดจากมั่นใจว่ากินยาแล้วไม่ติดเอดส์ทำให้การใช้ถุงยางอนามัยลดลง หรืออาจเกิดจากโครงการทำให้มีการติดตามเฝ้าระวังในกลุ่มเสี่ยงเพิ่มขึ้น จึงทำให้มีรายงานมากขึ้น อย่างไรก็ตามควรแนะนำให้ผู้ป่วยที่เข้าโครงการ PrePEP ใช้ถุงยางอนามัยร่วมกับการลดพฤติกรรมเสี่ยง เพื่อลดโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์
ยากลุ่ม integrase inhibitor ได้แก่ DTG , RAL จะถูกนำมาใช้มากขึ้น โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์เพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก อย่างไรก็ตาม DTG มีข้อห้ามใช้ในช่วง 6-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีรายงานการเกิด neural tube defect ถ้าตั้งครรภ์มากกว่า 8 8 สัปดาห์ใช้ได้ คาดว่าเดือนตุลาคม ยา RAL จะเข้าในบัญชีสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพ
budtree
 
โพสต์: 7
ลงทะเบียนเมื่อ: พฤหัสฯ. 29 พ.ค. 2014 10:12 am

ย้อนกลับไปยัง สรุปงานประชุม

ผู้ใช้งานขณะนี้

กำลังดูบอร์ดนี้: ไม่มีสมาชิกใหม่ และ บุคคลทั่วไป 2 ท่าน