อบรมระยะสั้นทารกแรกเกิดรุ่นที่ 3 เขต 6

สรุปหัวข้อความรู้จากการประชุม/อบรม

อบรมระยะสั้นทารกแรกเกิดรุ่นที่ 3 เขต 6

โพสต์โดย อนงค์นาฎ อิงคกิตติ » ศุกร์ 29 ก.ค. 2016 8:34 pm

นางอนงค์นาฎ อิงคกิตติ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
นางสาว โสมนัส นันทวิสิทธิ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ฝ่าย/กลุ่มงาน การพยาบาล ไปฝึกอบรม /ประชุม /สัมมนา เรื่อง โครงการอบรมระยะสั้นการพยาบาลทารกแรกเกิด เขต 6
ว/ด/ป วันที่ 18 เมษายน 2559 - วันที่ 13 พฤษภาคม 2559 ณ. วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี
บทบาทและสมรรถนะของพยาบาลในศตวรรษที่ 21
ทักษะที่จำเป็นสำหรับพยาบาลในศตวรรษที่ 21
- ทักษะทางด้านการคิด อย่างมีวิจารณญาณ และทักษะในการแก้ปัญหา
- ทักษะด้านความเข้าใจต่างวัฒนธรรม ต่างกระบวนทัศน์
- ทักษะด้านความร่วมมือ การทำงานเป็นทีม และภาวะผู้นำ
- ทักษะอาชีพ และทักษะการเรียนรู้
- ทักษะด้านการสร้างสรรค์และนวัตกรรม
- ทักษะด้านการสื่อสาร สารสนเทศและรู้ เท่าทันสื่อ
- ทักษะด้านคอมพิวเตอร์และเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิด
จุดประสงค์ของการตรวจร่างการทารกแรกเกิด
- ความพิการแต่กำเนิด
- ความสามารถในการปรับตัวเพื่ออยู่นอกครรภ์มารดา
- การได้รับผลกระทบจากการคลอด การทำคลอด ยาระงับปวดหรือยาสลบที่มารดาได้รับ
หลักการตรวจร่างกาย
1.Gastitional Age Assessment โดยการใช้ Ballard Score ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 2 ส่วน
- ประเมินความสมบูรณ์ด้านกายภาพ (Physical maturity) ควรทำ 1-2 ชั่วโมงหลังเกิด
- ประเมินความสมบูรณ์ของกล้ามเนื้อและประสาท ( Neuromuscular maturity) ควรประเมินภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิด
2. Physical Assessment
- Growth Assessment โดยการประเมิน น้ำหนัก ส่วนสูง รอบศีรษะ ว่ามีสัดส่วนสัมพันธ์กันหรือไม่
- Neurologic Assessment โดยการประเมินระดับความรู้สึกตัว Tone ,Reflexes
- Vital sign ; BT : 36.5 – 37.5 , HR: 120-160/ min , RR: 30-60 /min , BP คำนวณตามน้ำหนักทารก
- Skin Perfusion ตรวจดูสีผิว ความยืดหยุ่น capillary refill time < 3 seconds
- Head ดู เรื่องขนาด รูปร่าง suture and bone
- Face ดูรูปร่างโครงหน้า ตา จมูก หู ปาก มีลักษณะสมมาตร กันหรือไม่
- Chest and Air way ดูลักษณะการหายใจ ผนังทรวงอก
- Cardiac ฟังเสียง Murmer
- Abdomen ดูลักษณะ mass bowel sound
- Extremities ดูความสมส่วนแขน ขา นิ้วมือ
Prematurity
ทารกน้ำหนักตัวน้อย แบ่งตามน้ำหนักตัวดังนี้
1.Low birth weight (LBW) น้ำหนัก < 2500 กรัม
2.Very low birth weight(VLBW)น้ำหนัก < 1500 กรัม
3 Extremely low birth weight (ELBW)น้ำหนัก < 10000 กรัม
ปัญหาของทารกคลอดก่อนกำหนดแบ่งตามระบบดังนี้
1.Respiratory system : Respiratory distress , Respiratory failure , Apnea , Airleak , Chronic Lung disease (BPD)
2.Cardio system : Patent ductus arteriosus(PDA)
3. Central Nervous system : Intraventricular haemorrhage(IVH) , Periventricular leucomalasia (PVL) , Seizure
4. Renal system : Electrolyte , Acid-Base, Renal failure
5. Opthalmologic : Retinopathy of prematurity(ROP) ,Strabismus , Myopia
6. GI – Nutrition : Feeding , Necrotizing enterocolitis (NEC) , Inguinal hernia , Cholestasis
7. Poor immunology : Infection
ภาวะแทรกซ้อนหลักที่จะเกิดกับทารกที่คลอด ก่อนกำหนด คือ
1.Hypothermia
2.Respiratory distress (RDS)
3.Neonatal sepsis
4. Hyperbilirubinemia
5. Patent Ductus Arteriosus (PDA)
6. Apnea
7. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
8. Intraventicular Hemorrhage (IVH)
การพยาบาลทารกแรกเกิด เกิดก่อนกำหนด(Nursing Care For Premature Newborn)
1.การควบคุมอุณหภูมิกาย เพื่อป้องกันภาวะ Hypothermia
อาการและอาการแสดง
ซีด( pale) , ตัวเย็น( cool to tuch) ,ปลายมือปลายเท้าเขียว(Acrocynosis) ภาวะหายใจลำบาก(Respiratory distress) หัวใจเต้นช้า ( Bradycardia ) หยุดหายใจ (Apnea)
การพยาบาล
-จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีการใช้ออกซิเจนและสารอาหารน้อยที่สุดโดยที่อุณหภูมิกายไม่เปลี่ยนแปลงโดยปรับอุณหภูมิตาม NTE
- ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกาย เช่นการสวมหมวก การเปิดตู้อบเมื่อจำเป็น เป็นต้น
-การทำ kangaroo careในทารกที่มีอาการ stable แล้วเพื่อเตรียมความพร้อมในการออกจากตู้อบ
2. การดูแลทารกที่มีภาวะหายใจลำบาก ( Respiratory distress syndrom)
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็ว (Tachypnea) , ร้องคราง( Grunting) , ปีกจมูกบาน (Flaring) , อกบุ๋ม ( Retraction) ,
ซีด (Pale), เขียว (Cyanosis) ,ความดันโลหิตต่ำ(Hypotension) , การไหลเวียนเลือดลดลง (Decreased prefusion)
การพยาบาล
-ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้แรง Retraction ปีกจมูก การกลั้นหายใจ
-ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง การจัดท่านอน การดูดเสมหะ
- ดูแลให้ความอบอุ่นทารก ป้องกันภาวะ cold stress
- ควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่
- จัดทารกให้ได้พัก
3. การดูแลทารกที่มีภาวะ Apnea
คือการที่ทารกหยุดหายใจ > 20 วินาที หรือ หยุดหายใจ < 20 วินาทีร่วมกับมีภาวะ หัวใจเต้นช้า(Bradycardia) < 80 / min หรือ O2 saturation<85%
การพยาบาล
-จัดท่านอน
- การกระตุ้น ( stimulation)
- ประเมินสีผิว อัตราการหายใจ ออกซิเจนในร่างกายเป็นระยะ
- ตรวจดูสาย OG , NG ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
4. การดูแลทารกที่มีภาวะตัวเหลือง (Hyperbilirubinemia) มีการรักษาอยู่ 2 อย่างคือ Phototherapy or Blood exchange transfusion
การพยาบทารกที่ส่องไฟ
-ทารกต้องไม่ใส่เสื้อผ้า ใส่ได้คือผ้าอ้อม หรือ
pampurse , ปิดตาทารก
-พลิกตะแคงตัว
- ไม่ทาแป้งหรือโลชั่นที่ผิวหนัง
- ให้ได้รับสารอาหารตามแผนการรักษา
- ควบคุมอุณหภูมิกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ติดตามผล MB
5.การดูแลทารกที่มีภาวะการติดเชื้อ (Neonatal sepsis)
อาการและอาการแสดง
มีอาการแสดงมากมาย เช่น ซึม ดูดนมน้อยลง หายใจลำบาก หยุดหายใจ การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิกาย อาการท้องอืด ซีด ชัก เป็นต้น
การพยาบาล
-ป้องกันป้องกันการติดเชื้อ เพิ่มเติม เช่น การล้างมือ , ความสะอาดของสิ่งของเครื่องใช้
- ให้การพยาบาลตามอาการที่เกิดขึ้น
- ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
Nutrition and GI problem
การประเมินภาวะโภชนาการในเด็ก (Nutritional assessment)
ในทารกแรกเกิดและทารกก่อนคลอด ภาวะโภชนาการประเมินได้จากขนาด น้ำหนัก และอัตราการเจริญเติบโตของทารกเทียบกับค่าปกติ ทารกแรกคลอดน้ำหนักตัวน้อยมีโอกาสเสี่ยงสูงกว่าทารกทั่วไปที่จะเกิดปัญหาภาวะ ทุพโภชนาการและการเติบโตช้า
NEC (Necrotizing enterocolitis ) ลำไส้เน่าในทารกแรกเกิด
หมายถึงการอักเสบและเน่าตายของระบบทางเดินอาหารอย่างเฉียบพลัน เป็นภาวะฉุกเฉิน
ที่พบได้บ่อย มีอาการรุนแรง และเป็นสาเหตุการตายของทารกแกเกิดจำนวนมาก มักพบในทารกคลอดก่อนกำหนด และทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย
การแบ่งระยะของ NEC
ระยะที่ 1 สงสัยว่าจะเป็น NEC
-มีประวัติ ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ทารก stressในระยะ perinatal = หรือ >1 อย่าง
-รับนมไม่ได้ มีสารเหลวเหลือมากในกระเพาะอาหารก่อนให้อาหารครั้งต่อไป อาเจียนเป็นสีน้ำดี ท้องอืดเล็กน้อย ตรวจอุจจาระพบ มีเลือดปน
-อุณหภูมิร่างกายเปลี่ยนแปลงง่าย ซึม หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า
-เอ็กซเรย์ช่องท้องพบลำไส้โป่งพองทั่วไป
ระยะที่ 2 เป็น NEC แน่นอน
-ประวัติปัจจัยเสี่ยงเหมือนระยะที่ 1
-รับนมไม่ได้ มีสารเหลวเหลือมากในกระเพาะอาหารก่อนให้อาหารครั้งต่อไป อาเจียนเป็นสีน้ำดี มีอาการท้องอืดมากขึ้น ร่วมกับถ่ายอุจจาระมีเลือดปน
-เอ็กซเรย์ช่องท้องพบลำไส้โป่งพองทั่วไป , พบก๊าซที่ผนังลำไส้ (pneumatosis intestinalis) ,
ระยะที่ 3 เป็น NEC รุนแรง
-ประวัติปัจจัยเสี่ยงเหมือนระยะที่ 1
-อาการเหมือนระยะที่ 2 ร่วมกับสัญญาณชีพแย่ลง มี septic shock
-เอกซเรย์เหมือนระยะที่ 2 ร่วมกับมีสารเหลว (ascitis) ในช่องท้องมีก๊าซในหลอดเลือดดำ
(portal vien gas) เห็นลำไส้โป่งพองและอยู่คงที่ มีลมในช่องท้อง (pneumoperitoneum)
สาเหตุ
-การใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์
-การคลอดก่อนกำหนด
-น้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,000
-การเริ่มรับนมและเพิ่มปริมาณนมเร็ว
-คลอดลำบากมีภาวะขาดออกซิเจน
-มีการติดเชื้อในกระแสเลือด
-มีการติดเชื้อในลำไส้
อาการและอาการแสดง
ส่วนใหญ่จะเริ่มมีอาการภายใน 3 สัปดาห์ ไม่ดูดนม ท้องอืดมากขึ้น อาเจียนมีสีน้ำดีปน พบผนังหน้าท้องแดง คลำได้ก้อนของลำไส้ที่โป่งพองคงที่ ซึมลง และจะหยุดหายใจในที่สุด
การวินิจฉัย
1.การตรวจร่างกาย
พบอาการท้องอืด(abdomen distention), สำลัก (gastric aspirate) ,อาเจียนมีน้ำดีปน(bilious vomiting) . ถ่ายอุจจาระมีเลือดปน(bloody stools), ซึม(lethargy), หายใจช้า(bradycardia) การกำซาบของเลือดต่ำ(hypoperfusion)
2.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจหาเลือดในอุจจาระ , CBC , E’lyte
3. การถ่ายภาพรังสี
3.1 ในระยะแรกมีลำไส้โป่งพองทั่วไป
3.2 พบก๊าซแทรกอยู่ในผนังลำไส้ (pneumatosis intestinalis)
3.3 พบก๊าซในหลอดเลือดดำ (portal venous)
3.4 Ascitis
3.5 มีลมในช่องท้อง (pneumoperitonium) แสดงว่ามีการทะลุของลำไส้
การรักษา
1. งดน้ำและอาหารทางปาก
2. ใส่สายสวนกระเพาะอาหารทางปาก
3. ดูแลให้สารน้ำและเกลือแร่
4. ให้ยา ATB ที่ครอบคลุมเชื้อ
5. ในกรณีที่หยุดหายใจ ดูแลให้ออกซิเจนหรือใช้เครื่องช่วยหายใจ
6. การเริ่มให้อาหารทางลำไส้ ควรให้นมแม่ในปริมาณน้อยๆ ก่อน ถ้ารับได้ดีจึงค่อยเพิ่มปริมาณแต่ไม่เกิน 20 ml/Kg /day
7. ในกรณีลำไส้ทะลุต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด
การพยาบาล GI problem
การพยาบาลทารกที่มีภาวะ NEC
1. งดน้ำและอาหารทางปาก และใส่สายสวนกระเพาะอาหารทางปาก เพื่อระบายลมและเพื่อดูดสารคัดหลั่งในกระเพาะอาการออกเป็นระยะบันทึกปริมาณและลักษณะของสิ่งที่ดูดได้
2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ รวมทั้งยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
3. ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ รวมทั้งสังเกตอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น อาการท้องอืด อาเจียน ถ่ายอุจจาระมีเลือด เป็นต้น
4. สังเกต และบันทึกอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น การติดเชื้อ ภาวะช็อค เป็นต้น
5. ติดตามผลเลือดและถ่ายภาพรังสีเป็นระยะตามแผนการรักษา
6. เมื่อการทำงานของลำไส้ดีขึ้น และเริ่มรับนมได้ สังเกต บันทึกจำนวน และลักษณะของนมที่เหลือค้างในกระเพาะอาหารก่อนให้นมทุกครั้ง
7. เมื่อทารกได้กลับบ้านให้คำแนะนะมารดาในการสังเกตอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหารที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง
Promotion of Bonding and Attachment
Bonding หมายถึง ความรักใคร่ผูกพันของมารดาที่มีต่อทารกตนเอง เป็นทิศทางเดียวเฉพาะ
Attachment หมายถึง ความรักใคร่ผูกพันหรือความสัมพันธ์ที่เกิดระหว่างบุคคลสองคนเกิดขึ้นที่ละน้อย อย่างต่อเนื่องจนเป็นความรู้สึกที่เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันอย่างเป็นพิเศษคงทนถาวรตลอดไป
ปัจจัยที่มีผลต่อกระบวนการสร้างความรักใคร่ ผูกพัน
ปัจจัยด้านมารดา
- มารดาได้รับยาขณะคลอด
- การคลอดยาวนาน คลอดยาก
- การขาดประสบการณ์การเลี้ยงดูทารก
- ประสบการณ์ในวัยเด็กของมารดา
- ขาดความเชื่อมั่น กำลังใจ
ปัจจัยด้านทารก
- ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด
- ความพิการแต่กำเนิด
- ทารกคลอดก่อนกำหนด
- ทารกแฝด
ปัจจัยทางด้านบิดา
-ไม่สามารถปรับตัวต่อบทบาทใหม่ได้
ปัจจัยด้านโรงพยาบาล
- การแยกมารดาและทารกออกจากันทันทีหลังคลอด
- การกำจัดเวลาในการดูแลทารก
- การกำจัดเวลาเยี่ยมของบุคคลใกล้ชิด
แนวทางการส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
- ส่งเสริมให้มารดามีโอกาสสัมผัสทารกในระยะ Sensitive period
- ส่งเสริมมารดาให้เกิดความรู้สึกที่ดีกับทารก
- ตอบสนองความต้องการของมารดาทั้งทางร่างกายและจิตใจ
- จัดให้บิดา มารดา ทารก ได้มีโอกาสอยู่ด้วยกันลำพัง
- สนับสนุนมารดาในการสร้างความคุ้นเคยกับทารก
- ช่วยเหลือให้กำลังใจและให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเลี้ยงดูทารก
Cardiovascular problem in Newborn
Conginital heart แบ่งเป็น 2 ชนิด
1.โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียว (Acyanotic congenital heart disease )ได้แก่ VSD,ASD,PDA,AS,PS และ COA
2. โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว (Cyanotic congenital heart disease) ได้แก่ TOF,PA,TA,TGA,DORV, และTAPVC
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียว
1. Left to Right shunt มีการไหลลัดวงจรจากหัวใจซีกซ้ายไปซีกขวา ทำให้ ventricle ขวาทำงานหนักมากขึ้น เนื่องจากมีปริมาณเลือดใน ventricle มากกว่าปกติ(volume overload) ที่พบบ่อยได้แก่ VSD,ASD,PDA
2. Obstructive lesion การอุดกั้นอาจเกิดจากการตีบแคบของลิ้นหัวใจ การคอดหรือการตีบแคบของหลอดเลือด ทำให้ ventricleทำงานหนัก เนื่องจากมีความดันใน ventricle มากกว่าปกติ (pressure overload) ที่พบบ่อยได้แก่ AS,PS,CoA
VSD (Ventricular Septal Defect )
-เป็นความผิดปกติที่มีรูรั่วที่ผนังกั้นห้องหัวใจห้องล่างซ้ายและขวา
- การไหลเวียนของเลือดจะเกิดการไหลลัดวงจรของเลือดจากหัวใจห้องล่างซ้ายไปห้องล่างขวา เลือดที่ไปปอดจึงมีมากขึ้น ส่งผลให้หัวใจห้องล่างขวาโตและทำงานมากขึ้น
อาการและอาการแสดง
-Small VSD มักไม่มีอาการใดๆๆ เพียงแต่ฟังได้
เสียง murmer มีอาการเหนื่อยง่ายเวลาดูดนม
แต่จะไม่มีอาการของภาวะหัวใจวาย
-Moderate VSD จะมีอาการเหนื่อยง่ายโดยเฉพาะ เวลาดูดนม มีเหงื่ออกมาก เลี้ยงไม่โต จะมีอาการแสดงของภาวะหัวใจวายร่วมด้วย
- Large VSD จะมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาดูดนม มีเหงื่ออกมากหายใจเร็ว มักมีอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย เวลาร้องไห้จะมีอาการเขียว
การวินิจฉัย โดยการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจจะสามารถบอกตำแหน่งและขนาดของ VSD อย่างถูกต้อง
การรักษา ใน VSD ขนาดเล็กที่ไม่มีอาการผิดปกติ ไม่มีการรักษา แต่ติดตามดูแลอาการทั่วไป ส่วน VSD ขาดใหญ่ จะรักษาโดยการให้ยาร่วมกับการผ่าตัด
ASD(Atrial Septal Defect )
- เป็นความพิการแต่กำเนิดของหัวใจที่มีรูรั่วระหว่างผนังกั้นหัวใจห้องบนซ้ายและขวา
- หลอดเลือดแดงจากหัวใจห้องบนซ้ายไหลไปสู่หัวใจห้องบนขวา และลงสู่หัวใจห้องล่างขวาแล้วไปปอด (left to right shunt) ทำให้เลือดไปที่ปอดมากขึ้น
อาการและอาการแสดง ส่วนใหญ่จะยังไม่มีอาการจนกระทั่งเป็นเด็กโต หรือวัยรุ่น บางครั้งจะแสดงอาการเมื่อเป็นผู้ใหญ่
การวินิจฉัย ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ
การรักษา VSDที่มีขนาดเล็กสามารถปิดเองได้ ถ้า VSD ขนาดใหญ่ถ้าไม่ปิดเองต้องผ่าตัดเมื่ออายุ2-5ปี โดยการเย็บปิดรูรั่ว
PDA(Patent Ductus Arteriosus)
- เป็นความผิดปกติที่เส้นเลือดเล็กๆที่เรียกว่า ductus arteriosus ซึ่งเชื่อมอยู่ระหว่าง aorta และ pulmonary artery เปิดอยู่หรือปิดไม่สนิท
- มักพบในทารกเกิดก่อนกำหนด
อาการและอาการแสดง
- เด็กที่มี PDA จะมีอาการหรือไม่ หรือรุนแรงแค่ไหนขึ้นอยู่กับขนาดของ PDA
- ถ้า PDA มีขนาดเล็กก็จะไม่มีอาการแต่อาจตรวจพบเสียงการเต้นของหัวใจผิดปกติ
(murmur)
- ถ้ามีขนาดใหญ่เด็กจะผอม โตช้า ติดเชื้อง่าย ซีด เหนื่อยง่าย และมีอาการของหัวใจวาย
การวินิจฉัยและการรักษา
การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจจะช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติได้ ทารกที่มีPDA ขนาดเล็ก อาจมีการปิดเองได้ ได้มีการนำยาindomethacin มาใช้ในการทำให้ ductus arteriosus หดตัวและปิด ได้ผลดีในทารกแรกเกิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกคลอดก่อนกำหนด แต่ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยา และมีหัวใจวายจะต้องผ่าตัด PDA (PDA ligation)
PS(Pulmonary stenosis)
- เป็นความผิดปกติที่มีการอุดกั้นทางออกของเลือดจากหัวใจห้องล่างขวาไปยัง Pulmonary artery
- การตีบดังกล่าวจะทำให้ความดันในหัวใจห้องล่างขวาเพิ่มขึ้นและมีกล้าเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้น
ส่งผลให้เลือดจากหัวใจห้องบนขวาไหลลง
ห้องล่างขวาไม่สะดวกหัวใจห้องบนขวาจึงมีขนาดใหญ่และผนังหนาขึ้น
อาการและอาการแสดง
อาจมีตั้งแต่ไม่มีอาการ ตรวจพบเสียงmurmur ในรายที่มีการตีบแคบมากจะมีอาการเขียว เจ็บหน้าอก หน้ามืด เป็นลม
การรักษา
รักษาด้วยยาถ้ามีภาวะหัวใจวาย ถ้ามีอาการรุนแรงจะรักษาโดยการขยายลิ้นที่ตีบด้วยบอลลูน (Balloon valvuloplasty) หรือทำ opened heart surgery เพื่อขยายลิ้นหัวใจ(valvulotomy)
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว
1.โรคหัวพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวที่มีเลือดไปปอดน้อย (Decrease pulmonary blood flow) ได้แก่
- Pulmonary Atresia (PA)
- Tricuspid Atresia (TA)
- Tetralogy of Fallot (TOF)
2.โรคหัวพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวที่มีเลือดไปปอดมาก (Increase pulmonary blood flow) ได้แก่
- Transposition of Great Arteries (TGA)
- Venous Return (TAPVR)
- Total Anormalous Pulmonary
- Double Outlet Right Ventricle (DORV)
Neuological problem
Electroclinical seizure คือการชักในทารกแรกเกิดที่มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าสมองร่วมด้วย ในขณะที่มีอาการชัก
Clinical seizure คือการชักในทารกแรกเกิดที่มีอาการแสดงของอาการชัก เช่นมีการเปลี่ยนแปลงแบบฉับพลันเป็นพักๆของการเคลื่อนไหว หรือพฤติกรรม โดยอาจมีหรือไม่มีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของคลื่นสมองก็ได้
สาเหตุ
1. สมองทำงานผิดปกติจากการขาดออกซิเจนหรือเลือดไปเลี้ยง (HIE)
2. ความผิดปกติทางเมตาบอลิก
3. เลือดออกในสมอง เช่น IVH
4. ความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง
5. การได้รับอันตรายที่ศีรษะจากการคลอด
6. การติดเชื้อต่างๆทั้งในและนอกสมอง
7. ความผิดปกติทางกายภาพของสมองแต่กำเนิด
8. กลุ่มอาการชักที่มีการสืบทอดทางพันธุกรรม
ประเภทของการชัก
1.Subtle seizure มีการกระตุกของตา กระพริบตา เคี้ยวปาก มีการเคลื่อนไหวของแขนขาในลักษณะว่ายน้ำหรือขี่จักรยาน อาการจะเกิดซ้ำๆ
2. Clonic seizure มีการกระตุกเป็นจังหวะของกลุ่มกล้ามเนื้อบริเวณหน้า แขน หรือขา ด้านใดด้านหนึ่ง ช่วงที่กระตุกจะรวดเร็ว และช่วงที่คลายตัวที่ช้าลงสลับกัน
3. Tonic seizure คือมีอาการเกร็งแบบงอเข้า หรือเหยียดออกของกล้ามเนื้อบริเวณลำตัว แขน
หรือขา จะมีการหันหน้า คอ และกลอกตาไปด้านใดด้านหนึ่ง มักไม่พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง
4. Myoclonic seizure มีอาการกระตุกอย่างรวดเร็ว มักพบในทารก preterm
5. Jittertness ทารกจะมีอาการสั่น มีความเร็วและแรงในแต่ละครั้งจะเท่ากัน อาการสั่นจะหายไปเมื่อจับ
Neonatal infection
การติดเชื้อในกระแสเลือดในทารกแรกเกิด(Neonatal sepsis) มีการแบ่งออกเป็น 2 ระยะ
1. Early- onset neonatal sepsis คือการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกิดในทารกที่อายุไม่เกิน 72 ชั่วโมง
2. Late- onset neonatal sepsis คือการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกิดในทารกที่มีอายุเกิน 72 ชั่วโมง
ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเนื่องจากทารกได้รับเชื้อจากร่างกายมารดาซึ่งอาจเข้าสู่ทารก ได้ 4ทาง
1. เชื้อจากช่องคลอดเข้าไปสู่ถุงน้ำคร่ำและเข้าสู่ร่างกายทารกทางสายสะดือ
2. ทารกหายใจหรือกลืนเอาน้ำคร่ำที่มีเชื้อโรคปนอยู่
3. เชื้อโรคติดอยู่กับผิวหนังหรือเยื่อบุต่างๆของทารกขณะผ่านช่องคลอดของมารดา
4. ทารกได้รับเชื้อจากมารดาที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิตในระยะก่อนคลอดผ่านทางรก
เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของภาวการณ์ติดเชื้อคือ Group B streptococcus (GBS) , E.coli
การช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
บทที่ 1บทนำและหลักการของการช่วยกู้ชีพ

ทารกคนใดที่ต้องการการช่วยกู้ชีพ
-ประมาณ 10% ต้องการการช่วยเหลือเพียงเล็กน้อยเพื่อให้สามารถเริ่มต้นหายใจเอง
-1% ที่ต้องการการช่วยกู้ชีพ
-มากกว่า 90% สามารถหายใจได้เองและเปลี่ยนแปลงระบบการไหลเวียนโลหิตมาสู่ภาวะหลังเกิดได้ โดยไม่ต้องการ หรือต้องการการช่วยเหลือเพียงเล็กน้อย
สรีรวิทยาของทารกในครรภ์มารดา
ทารกในครรภ์มารดา
• ถุงลมปอดเต็มไปด้วยของเหลว
• ออกซิเจนที่ทารกในครรภ์ (fetus) ใช้ทั้งหมดผ่านมาทางรก (placenta)
ซึ่งเชื่อมต่อระหว่างระบบไหลเวียนโลหิตของแม่และลูก
ทารกในครรภ์
-หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (arterioles) ที่อยู่ในปอดตีบแคบมาก
-หลอดเลือดในปอดมีความต้านทานสูง เลือดจึงไหลไปปอดน้อย
-เลือดส่วนใหญ่ผ่าน ductusarteriosusเข้าสู่เส้นเลือดแดงใหญ่ aorta ที่มีความต้านทานต่ำกว่า
ช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลง (transition period)
การเปลี่ยนแปลงหลัก ภายในเวลาไม่กี่นาทีหลังคลอด
-ของเหลวที่อยู่ในถุงลม ถูกดูดซึมจากปอด
-หลอดเลือดแดงและดำของสายสะดือ (umbilical arteries และ vein) หดตัว
-ความดันโลหิตในร่างกายของทารกเพิ่มขึ้น หลอดเลือดในปอดขยายตัว
ความผิดปกติอะไรที่อาจเกิดขึ้นในช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลง (transition period)
-การขยายตัวของปอดไม่เพียงพอ ส่งผลให้หลอดเลือดปอด arteriole หดตัว ทำให้เลือดไปปอดลดลง และร่างกายขาดออกซิเจนตามมา
-หากการขาดออกซิเจนดำเนินต่อไป จะส่งผลให้สมองและอวัยวะต่างๆ ถูก
ทำลาย และถึงขั้นเสียชีวิตได้
อาการแสดงของทารกที่มีปัญหาขาดออกซิเจน
• ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) ลดลง
• ภาวะกดการหายใจ (respiratory depression)
• อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง (bradycardia)
• ความดันโลหิตต่ำ
• ภาวะหายใจเร็ว (tachypnea)
• เขียว (cyanosis)
ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์และขณะคลอด
การหยุดหายใจขั้นปฐมภูมิ (primary apnea)
• เมื่อขาดออกซิเจน ในช่วงแรกทารกจะหายใจเร็วตามด้วยการหยุดหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจจะเริ่มลดลง แต่ความดันโลหิตยังคงปกติซึ่งทารกจะสามารถกลับมาหายใจเองได้ใหม่หลังจากได้รับการกระตุ้นหายใจ
การหยุดหายใจขั้นทุติยภูมิ (secondary apnea)
• หากการขาดออกซิเจนยังดำเนินต่อไปทารกจะเริ่มหายใจเป็นเฮือก (gasp) และตามมาด้วยการหยุดหายใจความดันโลหิตจะเริ่มลดลง
• ในการหยุดหายใจขั้นทุติยภูมิ ทารกจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นหายใจด้วยการสัมผัส ในกรณีนี้ทารกต้องการการช่วยหายใจ
การช่วยเหลือทารกในช่วงการหยุดหายใจขั้นทุติยภูมิ
การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (positive-pressure ventilation) จะมีผลทำให้อัตราการเต้นของหัวใจดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
ขั้นตอนการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด
ถามข้อมูล 3 ข้อต่อไปนี้:
• อายุครรภ์ครบกำหนดหรือไม่?
• หายใจหรือร้องดังหรือไม่?
• ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีหรือไม่?
ถ้าตอบใช่ทุกข้อ ให้การดูแลทารกตามปกติกับมารดา
• การดูแลทางเดินหายใจ (Block A)
ขั้นตอนเบื้องต้น
• ให้ความอบอุ่น
• จัดท่าศีรษะ เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง* (เท่าที่จำเป็น)
• เช็ดตัวให้แห้ง
• กระตุ้นให้หายใจ
* พิจารณาใส่ท่อหายใจ (ในกรณีที่ทารกไม่หายใจ และมีขี้เทาปนเปื้อนในน้ำคร่ำ)
การประเมินทารก
ภายหลังการดูแลช่วยเหลือเบื้องต้น การช่วยเหลือขั้นต่อไป ขึ้นกับผลการประเมินต่อไปนี้
• อัตราการเต้นของหัวใจ: น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที
• การหายใจ : หายใจเฮือก หรือหยุดหายใจ
• หายใจใช้แรงมาก ดูเหนื่อยหรือเขียวอย่างต่อเนื่อง
ถ้ามีอาการดังกล่าว…ให้เริ่มการช่วยหายใจ (Block B)
ท่านมีเวลาประมาณ 30 วินาที ในการช่วยเหลือแต่ละขั้นตอน ก่อนการประเมินเพื่อตัดสินใจให้การช่วยเหลือขั้นต่อไป
• การช่วยหายใจ (Block B)
ถ้าทารกหยุดหายใจ หรืออัตราการเต้นของหัวใจ 100ครั้งต่อนาที :
• ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก*ถ้าทารกหายใจได้เอง แต่ดูเหนื่อย :
• ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
• ช่วยหายใจด้วย CPAP
วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนด้วยเครื่อง Pulse Oximeter และให้ออกซิเจนตามความจำเป็น
* พิจารณาใส่ท่อหายใจ
• การไหลเวียนโลหิต (Block C)
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจ < 60 ครั้งต่อนาทีภายหลัง
การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกนาน 30 วินาที
• กดหน้าอก ร่วมกับ ช่วยหายใจต่อไป *
* แนะนำให้ใส่ท่อหายใจทารก*
• กดหน้าอกและช่วยหายใจต่อเนื่องนานประมาณ 45-60 วินาที
• ประเมินซ้ำอีกครั้ง
• การให้ยาและสารน้ำ (D)
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจ < 60 ครั้งต่อนาที
ภายหลังการช่วยหายใจและกดหน้าอกอย่างเต็มที่
• ให้ยา epinephrine ร่วมกับช่วยหายใจ และกดหน้าอกต่อไป
สิ่งสำคัญที่ควรทราบจากแผนภูมิขั้นตอนการช่วยกู้ชีพ
• ขั้นตอนสำคัญที่สุดในการช่วยกู้ชีพ คือ การช่วยหายใจ
• การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกอย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อทารกหยุดหายใจขั้นทุติยภูมิ มักช่วยทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่มขึ้น แสดงว่า การช่วยหายใจอาจไม่มีประสิทธิภาพ และ/หรือ ทารกอาจต้องการการช่วยเหลือขั้นต่อไป คือ การกดหน้าอก และการให้ยา epinephrine
บทที่ 2:
ขั้นตอนเบื้องต้นในการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น
• รักษาอุณหภูมิกายทารกโดยใช้เตียงให้ความอบอุ่น
• เปิดทางเดินหายใจโดยจัดท่าให้ศีรษะทารกแหงนเล็กน้อย
• ดูดเมือกจากทางเดินหายใจ (เท่าที่จำเป็น)
• วิธีการทำทางเดินหายใจให้โล่งขึ้นกับ
1. ทารกมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำหรือไม่
2. ระดับความรู้ตัวของทารก
ขั้นตอนเบื้องต้น : มีขี้เทาในน้ำคร่ำ
• ทารก Not vigorous: ดูดขี้เทาในหลอดลมคอทันทีหลังคลอดก่อนให้การช่วยเหลือขั้นต่อไป
• ทารก Vigorous: ดูดขี้เทาและสารคัดหลั่งจากปากและจมูก และช่วยเหลือตามขั้นตอน
* Vigorous หมายถึง การหายใจได้ดี ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจ >100 ครั้ง/นาที
ทารกแรกเกิดที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำและทารกร้องดังดี
ถ้า
• ทารกหายใจเป็นปกติ
• ขยับแขนขา และ
• อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที
การดูแล
• ใช้ลูกยางแดงหรือ ท่อดูดเสมหะขนาดใหญ่ ดูดขี้เทาและสารคัดหลั่งจากปากและจมูก
ทารกแรกเกิดที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำและทารกไม่ค่อยร้อง (not vigorous)
ทำการดูดขี้เทาจากหลอดลมคอทันที
• ให้ออกซิเจน และติดตามดูอัตราการเต้นของหัวใจ
• ใส่ laryngoscope และใช้สายดูดเสมหะเบอร์ 12F หรือ 14F เพื่อจะดูดเสมหะในปาก ช่องคอด้านหลัง
• ใส่ท่อช่วยหายใจเข้าในหลอดลมคอ
• ต่อท่อช่วยหายใจกับเครื่องดูดเสมหะ
• ใช้ท่อช่วยหายใจเป็นตัวดูดเสมหะโดยถอยท่อออกช้าๆ
• ทำซ้ำ เมื่อจำเป็น
การประเมินทารกแรกเกิด: การหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ
อัตราการเต้นของหัวใจ: ควรมากกว่า 100 ครั้ง/นาที
• คลำชีพจรที่สายสะดือหรือฟังเสียงหัวใจด้วย stethoscope
• นับการเต้นของหัวใจใน 6 วินาทีแล้วคูณด้วย 10
การเปลี่ยนแปลงในทารกปกติ(Normal Transition)
• การสังเกตสีผิวทารกด้วยตาเปล่าเชื่อถือได้น้อย
• ทารกส่วนใหญ่มักดูเขียวเล็กน้อยในเวลาไม่กี่นาทีหลังคลอด
• การปรับตัวของทารกปกติใช้เวลาหลายนาที
• ถ้าทารกดูเขียว ให้วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ผิวหนังโดยใช้เครื่อง pulse oximeter(ถ้าสามารถทำได้)
ค่าปกติของ Pre-ductal SpO2
• 1 นาที 60-65 %
• 2 นาที 65-70 %
• 3 นาที 70-75 %
• 4 นาที 75-80 %
• 5 นาที 80-85 %
• 10 นาที 85-95 %
การช่วยทารกด้วยออกซิเจน
• ควรเริ่มช่วยทารกด้วยอากาศปกติ room airก่อน (21% oxygen)
• การตัดสินใจใช้ออกซิเจนควรพิจารณาจากค่าoximetryหรือสีผิวทารก
• ทารกคลอดก่อนกำหนดอาจต้องการออกซิเจนตั้งแต่ช่วงแรกหลังคลอด
การให้ออกซิเจนผ่านตามสาย (Free-flow Oxygen)
• ควรให้ Free-flow oxygen เมื่อทารกมีภาวะเขียวทั้งตัว
• ไม่สามารถให้ออกซิเจน free-flow ผ่าน self-inflating bag ที่ต่อกับหน้ากากได้
• การให้ออกซิเจนผ่านตามสายให้ปลายจ่อใกล้ปากและจมูกทารกหรือใช้หน้ากากออกซิเจน
การให้ Free-flow Oxygen
• เพิ่มความร้อนและความชื้นแก่ออกซิเจน
(ถ้าต้องให้ออกซิเจนนานกว่า 2 – 3 นาที)
• ความแรงของออกซิเจนประมาณ 5 ลิตร/นาที
• ทารกทุกคนมีโอกาสได้รับอันตรายจากออกซิเจนที่มากเกินไป
• ควรลดออกซิเจนเมื่อทารกมีอาการดีขึ้น
บทที่ 3:
การใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกในการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด
ข้อบ่งชี้ในการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
• หยุดหายใจหรือหายใจเฮือก
• อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที
• ตัวเขียวขณะได้ก๊าซออกซิเจนเข้มข้น 100%
การช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพเป็นปัจจัย
หลักในการช่วยกู้ชีพทารกให้ประสบผลสำเร็จได้
นิยามของการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
• Peak inspiratory pressure (PIP):
แรงดันบวกสูงสุดขณะช่วยหายใจเข้า
• Positive end-expiratory pressure (PEEP):
แรงดันบวกของก๊าซที่ยังค้างอยู่ขณะคลายตัวก่อนที่จะบีบช่วยหายใจเข้าครั้ง
ต่อไป
• Continuous positive airway pressure (CPAP): แรงดันบวกของก๊าซที่ยังคงค้างอยู่ขณะหายใจออกโดยทารกหายใจเอง
• Rate: จำนวนครั้งของการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
อุปกรณ์ที่ใช้ในการช่วยหายใจ ด้วยแรงดันบวก
• Self-inflating bag
ข้อดี:
• พองตัวได้เอง
• มีลิ้นลดความดัน (pop-off valve) กรณีที่บีบความดันเกิน 40 ซม.น้ำ
ข้อเสีย:
• หน้ากากต้องแนบสนิทกับหน้าของทารก จึงจะทำให้ลมจากการบีบ bag เข้าปอดได้
• ต้องต่ออุปกรณ์เก็บกักออกซิเจน (oxygen reservoir)
• ไม่สามารถใช้ในการให้ก๊าซออกซิเจนอย่างเดียว ถ้าไม่บีบ bag เพราะมีลิ้นปิดกั้นอยู่
• ไม่สามารถให้ CPAP และ PEEP ได้ ยกเว้นต่อ PEEP valve
Self-inflating Bag: การควบคุมออกซิเจน
• ใช้ Room air ในการช่วยหายใจทารกได้โดยไม่ต้องให้ออกซิเจนเพิ่ม
• เพิ่มความเข้มข้นออกซิเจนเป็น 40 % ด้วยการต่อออกซิเจน100% เข้ากับ bag โดยไม่ต้องต่อกับอุปกรณ์เก็บกักออกซิเจน เปิดอัตราไหลของก๊าซ 5-10 ลิตร/นา
• Flow-inflating bag
ข้อดี:
• สามารถให้ออกซิเจนความเข้มข้นต่างๆ กันได้ ขึ้นกับแหล่งจ่ายก๊าซที่ต่อ
• ง่ายต่อการตรวจสอบว่าหน้ากากแนบสนิทกับหน้าของทารกหรือไม่
• สามารถให้ออกซิเจนได้โดยตรง (free-flow) ผ่านหน้ากาก
ข้อเสีย:
• ต้องแนบหน้ากากให้สนิทกับหน้าของทารก จึงจะบีบ bag ได้
• ต้องต่อก๊าซเข้ากับ bag จึงจะทำให้ bag พองตัว
• ไม่มีลิ้นควบคุมความดัน (pop-off valve)
• ใช้ลิ้นควบคุมการไหลของก๊าซในการปรับความดันของลมที่บีบ
Flow-inflating Bag: ปัญหาที่พบได้
Bag จะไม่สามารถพองตัว ถ้า
• หน้ากากไม่แนบสนิทกับหน้าของทารกเพียงพอ
อัตราการไหลของก๊าซจากแหล่งจ่ายก๊าซไม่เพียงพอ
• มีรูรั่วที่ bag
• ลิ้นปรับอัตราการไหลของก๊าซเปิดมากเกินไป
• ไม่ได้ต่อมาตรวัดความดัน หรือสายให้ออกซิเจนหลุด หรืออุดตัน
• T-piece resuscitator
ข้อดี
• ความดันในการช่วยหายใจคงที่
• ควบคุม PIP และ PEEP ได้
• สามารถให้ออกซิเจนเข้มข้น 100% แก่ทารกได้
• ผู้ใช้ไม่เมื่อยมือเหมือนเวลาบีบ bag
ข้อเสีย
• ต้องต่อแหล่งจ่ายก๊าซ
• ต้องการการแนบหน้ากากให้สนิทกับหน้าของทารก
• ผู้ใช้จะไม่สามารถรู้ถึงความยืดหยุ่นของปอดทารกได้ (lung compliance)
• ต้องตั้งค่าความดันก่อนใช้
• การเปลี่ยนแปลงความดันที่ช่วยในการหายใจระหว่างการช่วยหายใจ ทำได้ลำบาก
T-piece Resuscitator: ข้อผิดพลาด
• หน้ากากไม่แนบสนิทกับหน้าของทารก
• ไม่ได้ต่อกับแหล่งจ่ายก๊าซ หรือความดันของก๊าซจากแหล่งจ่ายก๊าซไม่เพียงพอ
• กำหนดค่าความดันสูงสุดในวงจร ความดันในการหายใจเข้า/หายใจออกไม่เหมาะสม
Free-flow oxygen
• ไม่สามารถให้ออกซิเจน free-flow ผ่านself-inflating bag ที่ต่อกับหน้ากากได้
• สามารถให้ออกซิเจน โดยผ่านทางหน้ากาก ,สายต่อออกซิเจน,flow inflating bag,T piece resuscitator
ควรใช้เแรงดันเท่าไรในการช่วยหายใจ
เริ่มต้นด้วยแรงดันบวก 20 ซม.น้ำ
หากครอบหน้ากากบนหน้าทารกแนบสนิท และทำให้ปอดขยายเพียงพอ
การแนบหน้ากากบนหน้าของทารก
มีความสำคัญมาก เนื่องจากทำให้สามารถช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกได้อย่างมีประสิทธิภาพและลมเข้าสู่ปอดทารกได้เมื่อบีบ bag
อาการที่บ่งชี้ว่าทารกดีขึ้น
• อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
• ทารกมีผิวสีชมพูขึ้น
• ทารกหายใจได้เอง
• ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีขึ้น
**อัตราการช่วยหายใจ:40 – 60 ครั้ง / นาที จังหวะคือบีบ…สอง…สาม…
ทารกอาการไม่ดีขึ้น และทรวงอกของทารกไม่เคลื่อนขึ้นระหว่างการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกอาจมีสาเหตุจาก
• หน้ากากไม่แนบสนิทกับหน้าของทารก
• มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
• ความดันที่ช่วยหายใจน้อยเกินไป
การเพิ่มประสิทธิภาพในการช่วยหายใจด้วย Mask (MR SOPA)
ตรวจสอบขั้นตอนว่าถูกต้อง
M Mask adjustmentวางหน้ากากให้แนบสนิทกับใบหน้า
R Reposition airwayจัดท่าศีรษะใหม่ให้อยู่ในท่า sniffing position
S Suction mouth+noseดูดเสมหะในปากและจมูก
O Open mouthเปิดปากทารกเล็กน้อยขณะบีบ bag และยกคางขึ้นเล็กน้อย
P Pressure increaseเพิ่มแรงดันบวกทุกๆ2-3ครั้งที่ช่วยหายใจ จนเห็นการเคลื่อนไหวของหน้าอก
A Airway alternativeใส่ท่อช่วยหายใจ
หากต้องช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกผ่านหน้ากากเป็นเวลาหลายนาที
ควรได้รับการใส่สายสวนกระเพาะอาหารเข้าทางปาก
เพื่อระบายลมออกจากกระเพาะอาหาร
ทารกอาการไม่ดีขึ้น
ตรวจสอบการให้ออกซิเจน การแนบสนิทของหน้ากากกับหน้าของทารก และความแรงในการบีบ
• ทรวงอกเคลื่อนที่เพียงพอหรือไม่
• ให้ออกซิเจนแก่ทารกเพียงพอหรือไม่
• พิจารณา
– ใส่ท่อช่วยหายใจ
– ฟังเสียงลมเข้าปอด
– ปัญหาอื่นๆ เช่น ลมรั่วในช่องอก (pneumothorax)
บทที่ 4:
การกดหน้าอก(Chest Compressions)
ข้อบ่งชี้ในการกดหน้าอก
เมื่ออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที ทั้งๆ ที่ทารกได้รับการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกอย่างมีประสิทธิภาพแล้วเป็นเวลา 30 วินาที
การกดหน้าอก
• หัวใจไปชนกับกระดูกไขสันหลัง
• ความดันในช่องอกเพิ่มขึ้น
• เกิดการไหลเวียนเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ
*** การกดหน้าอก :ต้องมีบุคลากร 2 คน ***
เปรียบเทียบเทคนิคในการกดหน้าอก
• เทคนิคการใช้นิ้วหัวแม่มือ(Thumb Technique) (ดีกว่า)
– เมื่อยล้าน้อยกว่า
– สามารถควบคุมความลึกของการกดหน้าอกได้ดีกว่า
• เทคนิคการใช้สองนิ้วมือ(2-Fingers Technique)
– เหมาะสำหรับผู้ช่วยกู้ชีพที่มีมือขนาดเล็ก
– ใช้พื้นที่ไม่มาก เปิดทางเข้าสู่สะดือได้ดีกว่าเมื่อต้องการให้ยา
การกดหน้าอก: ความแรงและความลึกในการกด
• ความลึกของการกดหน้าอกประมาณ 1 ใน 3 ของความกว้างทรวงอกในแนวหน้าหลัง
การกดหน้าอก : เทคนิค
• ระยะเวลาที่ใช้ในการกดควรจะสั้นกว่าระยะเวลาในการปล่อย เพื่อให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากที่สุด
การกดหน้าอก : อันตรายที่อาจเกิดขึ้น
• การฉีกขาดของตับ
• กระดูกซี่โครงหัก
การกดหน้าอกประสานงานกับการช่วยหายใจ
• 1 รอบ ประกอบด้วยการกดหน้าอก 3 ครั้ง และการช่วยหายใจ 1 ครั้ง ในเวลา 2 วินาที จังหวะคือ หนึ่ง…และ…สอง…และ…สาม…และ…บีบ…และ…
• ทำการช่วยหายใจ 30 ครั้ง และกดหน้าอก 90 ครั้ง/นาทีรวมกันเป็น 120 ครั้งต่อนาที
เมื่อไรจะเลิกกดหน้าอก
หลังจากกดหน้าอกและช่วยหายใจแล้ว 45-60 วินาทีให้หยุดการกดหน้าอกเพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจอีกครั้ง
การกดหน้าอก : อัตราการเต้นของหัวใจยังคงต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที
• ตรวจสอบว่าการช่วยหายใจมีประสิทธิภาพหรือไม่
• ให้ออกซิเจนเพิ่มแล้วหรือยัง?
• กดหน้าอกได้ลึกเพียงพอหรือไม่?
• การกดหน้าอกกับการช่วยหายใจประสานกันดีหรือไม่?
• พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้ายังไม่ได้ใส่
สายสวนหลอดเลือดของสะดือ เพื่อให้ยาepinephrine
บทที่ 5:
การใส่ท่อช่วยหายใจ(Endotracheal Intubation)
การใส่ท่อช่วยหายใจ : ข้อบ่งชี้
• กรณีที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ หากทารก not vigorous
• การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกไม่มีประสิทธิภาพ หรือต้องช่วยหายใจเป็นเวลาหลายนาที
• เมื่อต้องทำการกดหน้าอก เพื่อให้สัมพันธ์กับการช่วยหายใจ
• เมื่อต้องการให้ยา epinephrine ระหว่างรอการหาหลอดเลือดดำ
การใส่ท่อช่วยหายใจ:ข้อบ่งชี้ กรณีพิเศษ
• ทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม
• เมื่อต้องการให้สารลดแรงตึงผิว (surfactant)
• ทารกที่สงสัยว่ามีไส้เลื่อนกระบังลมแต่กำเนิด (congenital diaphragmatic hernia)
ท่อช่วยหายใจ : ขนาดที่เหมาะสม
• ขนาดของท่อช่วยหายใจขึ้นกับน้ำหนักและอายุครรภ์
• ควรตัดขนาดท่อช่วยหายใจให้มีความยาว 13-15 ซม.
• การใช้ลวด stylet สอดเข้าไปในท่อช่วยหายใจ (ทางเลือก)
ขนาดท่อ(มม.) น้ำหนัก อายุครรภ์
(เส้นรอบวงด้านใน) (กรัม) (สัปดาห์)
2.5 ≤ 1,000 ≤ 28
3.0 1,001-2,000 29-34
3.5 2,001-3,000 35-38
3.5-4.0 > 3,000 > 38
การช่วยเหลือขณะใส่ท่อช่วยหายใจ
• เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม
• จัดท่า และจับศีรษะทารกให้อยู่นิ่ง
• ระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจไม่ควรเกิน 30วินาที
• ดูดเสมหะในปาก
• ส่งท่อช่วยหายใจให้ผู้ที่ทำการใส่ท่อ
• ทำการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจแต่ละครั้ง
• ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับอุปกรณ์ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
• ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ
• ฟังเสียงลมเข้าปอด และประเมินการเคลื่อนขึ้นของหน้าอก
• ใช้เทปกาวติดท่อช่วยหายใจกับหน้าของทารก
การใส่ท่อช่วยหายใจ :การตรวจสอบตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ
สิ่งที่บ่งชี้ว่า ท่อช่วยหายใจอยู่ถูกตำแหน่ง
• ทารกมีสัญญาณชีพ (การเต้นของหัวใจ สีผิว การเคลื่อนไหว) ดีขึ้น
• ฟังปอดได้ยินเสียงลมเข้าเท่ากันทั้งสองข้าง ไม่ได้ยินเสียงลมในกระเพาะอาหาร
• เมื่อช่วยหายใจ ท้องของทารกไม่อืดขึ้น
• เห็นไอน้ำในท่อช่วยหายใจ ในขณะหายใจออก
• ขณะช่วยหายใจ เห็นการเคลื่อนขึ้นของทรวงอก
• เอ็กซเรย์ดูตำแหน่งท่อช่วยหายใจ
• ใช้ laryngoscope ส่องดู และเห็นว่าท่อช่วยหายใจอยู่ระหว่าง vocal cords
การใส่ท่อช่วยหายใจ:ความลึกของท่อช่วยหายใจ
ระยะจากปลายท่อช่วยหายใจถึงมุมปากทารกเท่ากับน้ำหนักทารกเป็นกิโลกรัมบวกหก
น้ำหนักแรกเกิด(กิโลกรัม) ความลึก(ซม.จากริมฝีปาก)
1 7
2 8
3 9
4 10
บทที่ 6:
การให้ยาและสารน้ำ (Medications)
ข้อบ่งชี้การให้ยา Epinephrine
Epinephrine เป็นยากระตุ้นหัวใจ :
ข้อบ่งชี้คือ heart rate < 60 ครั้ง/นาทีแม้ว่า
• หลังช่วยหายใจแล้ว 30 วินาที ตามด้วย
• การกดหน้าอกที่สัมพันธ์กับการช่วยหายใจ นาน 45-60 วินาที
Note: Epinephrine ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ ก่อนแน่ใจว่า
ได้ให้การช่วยหายใจ และการกดหน้าอกเต็มที่แล้ว
Epinephrine:การออกฤทธิ์และขนาดยา
• เพิ่มความแรงและอัตราการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
• ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว
• หากเป็นไปได้: ควรให้ทาง umbilical vein
• การให้ยาครั้งแรกอาจให้ทาง endotracheal tube ขณะกำลังใส่ umbilical
line
การให้ยาทาง Umbilical Vein
นิยมใช้ เป็นทางให้ยาทางหลอดเลือดดำ
วิธีการใส่ umbilical venous catheter:
• ใช้วิธีปลอดเชื้อ
• ทำความสะอาดสายสะดือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรค
• ผูกสายสะดือไว้อย่างหลวมๆ
• หล่อสาย end-hole catheter เบอร์ 3.5 F หรือ 5F ด้วย NSS
• ตัดสายสะดือ ให้สั้น 1-2 ซมจากผิวหนัง
• Umbilical vein : มีขนาดใหญ่
: ผนังหลอดเลือดบางอยู่ที่ 12 นาฬิกา
• ใส่สาย catheter 2 - 4 ซมไปทางศีรษะ
• สามารถดูดเลือดได้ free flow
• ในทารกเกิดก่อนกำหนด ใส่สายcatheter ตื้นกว่าเล็กน้อย
• หากใส่สาย catheter เข้าตับ อาจเกิดอันตราย
การบริหารยา Epinephrine
ความเข้มข้นของยาที่แนะนำ = 1:10,000
วิธีบริหารยาที่แนะนำ = ทางหลอดเลือดดำ
(ให้ทางท่อช่วยหายใจได้ในระหว่างรอการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ)
ขนาดของยาที่แนะนำ
= 0.1- 0.3 มล./กก. ทางหลอดเลือดดำ
= 0.5 - 1 มล./กก. ทางท่อช่วยหายใจ
อัตราการให้ยาที่แนะนำ = เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
ถ้าทารกอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ยา epinephrine (อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที)
ตรวจสอบประสิทธิภาพของ
• การช่วยหายใจ
• การกดหน้าอก
• การใส่ท่อช่วยหายใจว่าอยู่ในหลอดลมคอหรือไม่
• วิธีบริหารยา epinephrine
พิจารณาว่า ทารกมีภาวะความดันเลือดต่ำจนช๊อค (hypovolemic shock) หรือไม่
ทารกไม่ตอบสนองต่อการช่วยกู้ชีพ : ช็อค(hypovolemic shock)
ข้อบ่งชี้ในการให้สารน้ำทดแทน
• ทารกไม่ตอบสนองต่อการช่วยกู้ชีพ และ
• ทารกอยู่ในภาวะช๊อค(สีผิวซีด ชีพจรเบา อัตราการเต้นของหัวใจช้าหรืออาการไม่ดีขึ้นภายหลังการช่วยกู้ชีพ)
• มีประวัติทารกในครรภ์เสียเลือด ได้แก่ มารดามีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ และมีภาวะ twin-to-twin transfusion
• Capillary refill ช้า
สารน้ำที่แนะนำ:
• Normal saline
สารน้ำอื่นๆ:
• Ringer’s lactate
• เลือดกลุ่ม O Rh-negative
การให้สารน้ำทดแทน: ปริมาณและวิธีการให้
• ชนิดของสารน้ำทดแทนที่แนะนำ = Normal saline
• สารน้ำทดแทนอื่นๆ = Ringer’s lactate หรือ
เลือดกลุ่ม O Rh-negative
• ปริมาณของสารน้ำทดแทนที่แนะนำ =10 มล./กก.
• วิธีการให้ที่แนะนำ= ทางหลอดเลือดดำของสะดือ
• วิธีการเตรียม = เตรียมสารน้ำปริมาณที่ต้องการใน
กระบอกฉีดยาขนาดใหญ่
• อัตราการให้สารน้ำที่แนะนำ = ให้ในเวลา 5-10นาที
การตอบสนองต่อการให้สารน้ำทดแทน
อาการที่บ่งชี้ว่าทารกมีอาการดีขึ้น ภายหลังการให้สารน้ำทดแทน
• อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
• ชีพจรแรงขึ้น
• สีผิวซีด ลดลง
• ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
ถ้าภาวะช็อค(hypovolemic shock) ไม่ดีขึ้น
• พิจารณาให้สารน้ำทดแทนอีกครั้ง(ปริมาณ 10 มล./กก.)
กรณีไม่ตอบสนองหลังการให้ยา
ทุกขั้นตอนได้ทำอย่างมีประสิทธิภาพ
• การประเมินและขั้นตอนเบื้องต้น
• การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
• การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก และการกดหน้าอก
• การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก การกดหน้าอก และการให้ยาepinephrine
บทที่ 7:
ข้อพิจารณาเป็นพิเศษ (Special consideration)
ทารกไม่ดีขึ้นภายหลังการช่วยกู้ชีพ: 3 กลุ่ม
การช่วยเหลือทารกที่ไม่ดีขึ้น ภายหลัง
การช่วยกู้ชีพ ขึ้นกับอาการแสดงของทารก
• การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกไม่สามารถทำให้ปอดมีการแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• ทารกไม่สามารถหายใจเองได้
• ทารกยังมีอาการเขียวหรือหัวใจเต้นช้า
สาเหตุที่ทำให้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกไม่สามารถทำให้ปอดมีการแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างมีประสิทธิภาพ
การอุดกั้นของทางเดินหายใจ
• มีขี้เทาหรือสารคัดหลั่งในช่องคอ (pharynx) หรือหลอดลมคอ (trachea)
• Choanal atresia
• ความผิดปกติของช่องคอ (pharyngeal airway malformation) เช่น Robin syndrome
• สาเหตุอื่นๆ เช่น laryngeal web
สาเหตุที่ทำให้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกไม่สามารถทำให้ปอดมีการแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ความผิดปกติของการทำงานของปอด
• ลมรั่วในช่องอก (pneumothorax)
• น้ำในช่องอก (congenital pleural effusions)
• ไส้เลื่อนกระบังลม (congenital diaphragmatic hernia)
• ปอดเจริญไม่สมบูรณ์ (pulmonary hypoplasia)
• เกิดก่อนกำหนดมากๆ (extreme immaturity)
• ปอดอักเสบ (congenital pneumonia)
ทารกยังมีอาการเขียว หรือหัวใจเต้นช้า
อาการเขียวตลอดหรือหัวใจเต้นช้า พบน้อยมากที่มีสาเหตุจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ การช่วยหายใจไม่เพียงพอ
สิ่งที่ต้องพิจารณา
• ควรให้แน่ใจว่า ทรวงอกเคลื่อนขึ้น ขณะหายใจเข้า
• ฟังปอดว่า เสียงลมเข้าปอดเท่ากันสองข้าง
• ให้ออกซิเจน 100%
• โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดเขียว หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ พบได้น้อย
( Congenital heart block or cyanotic heart disease )
ทารกไม่สามารถหายใจได้เอง
สาเหตุที่ทารกไม่สามารถหายใจได้เอง
• ความผิดปกติของสมอง (brain injury, hypoxic ischemia encephalopathy)
• ภาวะเลือดเป็นกรดมาก หรือโรคความผิดปกติของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อแต่กำเนิด
• มารดาได้ยาระงับความเจ็บปวดก่อนคลอด
Narcotic Antagonist: Naloxone Hydrochloride
ขนาดของยาที่แนะนำ = 0.1 มก./กก.
วิธีการให้ที่แนะนำ =
ควรให้ทางหลอดเลือดดำ การบริหารยาเข้ากล้ามเนื้อสามารถทำได้ แต่ออกฤทธิ์ช้ากว่า
การดูแลทารกหลังจากช่วยกู้ชีพแล้ว
ทารกต้องการ
• การติดตามอย่างใกล้ชิด
– ความดันโลหิต
– อัตราการเต้นของหัวใจ
– Oxygen saturation หรือ สีผิว
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
– ความเข้มข้นของเลือด (Hematacrit)
– น้ำตาลในเลือด (Glucose)
– เคราะห์ก๊าซในเลือด (Blood gas)
• การดูแลภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้หลังการช่วยกู้ชีพ
ทารกแรกเกิดที่ต้องการการช่วยกู้ชีพต้องได้รับการเฝ้าระวังและให้การรักษาปัญหาต่อไปนี้
• ภาวะความดันในปอดสูง ปอดอักเสบ หรือ ภาวะแทรกซ้อนทางปอดอื่นๆ
• ภาวะเลือดเป็นกรด
• ภาวะความดันเลือดต่ำ
• การให้สารน้ำ
• ภาวะชัก หรือ หยุดหายใจ
• ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
• ปัญหาการให้อาหาร
• การควบคุมอุณหภูมิ
Therapeutic Hypothermia
การศึกษาปัจจุบัน พบว่า Therapeutic hypothermia
มีประโยชน์ในทารก late preterm และ term:
• อายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 36 สัปดาห์
• มีหลักฐานว่ามี acute perinatal hypoxic-ischemia
• สามารถเริ่มให้การรักษาด้วยวิธี hypothermia
ภายใน 6 ชม หลังเกิด
การดูแลและการส่งต่อผู้ป่วยทารกแรกเกิด
การเตรียมผู้ป่วยทารกแรกเกิดก่อนการเดินทาง (Stabilizing the Infants)และระหว่างการเดินทาง
จุดประสงค์เพื่อป้องกันปัญหาที่เกิดขึ้น Hypothermia , Hypoxia , Hypovolumia , Hypoglycemia ,Acidosis โดยใช้หลัก STABLE Program
ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อผู้ป่วยทารกแรกเกิด
• ทารกเกิดก่อนกำหนดและมีภาวะแทรกซ้อน
• ปัญหาทางระบบหายใจ
• ปัญหาทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
• Severe birth asphyxia
• ปัญหาทางศัลยกรรม
• การติดเชื้อ
• ความผิดปกติทางพันธุกรรมและเมตาบอลิก
STABLE เป็นคำย่อซึ่งจะช่วยในการจำข้อมูลและการจัดการดูแลช่วยเหลือทารกแรกเกิดดังนี้
S = Sugar การดูแลภาวะสมดุลของระดับน้ำตาลในเลือด
T = Temperaureการดูแลอุณหภูมิกายให้ปกติ (T = 36.8 –37.2 องศาเซลเซียส)
A= Airway and respiratoryการดูแลทางเดินหายใจเป็นการประเมินและแก้ไขภาวะหายใจลำบาก
B = Blood Pressure ครอบคลุมการประเมินและการรักษาภาวะช็อค
L= Laboratory evaluationsการวิเคราะห์และประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ได้แก่การแปรผล CBC และอื่น ๆ
E = Emotional support การดูแลทางด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครัวและปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นในช่วงวิกฤติของการเจ็บป่วยของทารก
อนงค์นาฎ อิงคกิตติ
 
โพสต์: 3
ลงทะเบียนเมื่อ: พุธ 20 ส.ค. 2014 1:49 pm

ย้อนกลับไปยัง สรุปงานประชุม

ผู้ใช้งานขณะนี้

กำลังดูบอร์ดนี้: ไม่มีสมาชิกใหม่ และ บุคคลทั่วไป 0 ท่าน

cron